1例新生儿先天性喉蹼气管切开术后的护理

    喉蹼是喉腔内双侧声带间有膜状的联结所造成 的喉部狭窄，其发生原因与胚胎发育异常有关。当胚 胎发育到30mm时，原声门杓间的封闭上皮开始吸 收,重新建立管道，若吸收不全则可形成声门处先天 性喉蹼。在喉镜下可见喉腔有膜样蹼或隔,呈白色或 淡红色，其后缘整齐，多呈弧形,少数呈三角形。吸气 时蹼扯平，但在哭或发音声门关闭时,蹼向下隐藏或 向上突起如声门肿物[1]。新生儿喉蹼临床病例较为 罕见，严重的新生儿先天性喉蹼，出生后数小时或者 数天内便出现声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、喉梗阻等 症状，临床若处理不当会窒息死亡。当喉蹼结缔组织 是骨性隔膜时,必须经喉裂开进路喉蹼修复手术，同 时经气管切开行一期喉气管成形术[2]。新生儿气管 短、管径小、手术危险性大，我科于2013年8月收治 1例新生儿先天性骨性喉蹼行气管切开术患儿,取得较满意的手术效果。现将护理报告如下。
1临床资料
患儿男，Id,因“生后呼吸困难Id”收住人院。出 生时体质量为3750g。出生lmin,Apgar评分为0分;出 生后5min,Apgar评分为10分。生后即出现吸气性呼 吸困难,喉喘鸣明显，口唇发绀、三凹征明显。入院时 四肢肌张力低下，经皮血氧饱和度(SpO2)60%左右。 人院后即予清理呼吸道，气管插管呼吸机辅助通气， 维持内环境稳定等对症支持治疗。5d后患儿肺部情 况好转，撤机后呼吸困难进行性加重，氧合难以维 持,二氧化碳潴留明显,经耳鼻咽喉头颈外科会诊行 纤维喉镜镜检,诊断为新生儿先天性IV型喉蹼。
手术是治疗喉蹼唯一的方法，通常i、n型喉蹼 均采用支撑喉镜下喉蹼直接切除手术,术后可以拔 除气管插管；DKIV型由于厚膜型喉蹼累及声门下超 过环状软骨，出现呼吸困难需要行临时气管切开，支 撑喉镜下喉蹼切除，同期切除或者部份切开声门下 狭窄部分[3]。本例为IV型喉蹼,于住院第8d在全身麻 醉下行气管切开造口 +鼻内镜下(2mm)及显微支镜 下喉、气管检査术+喉蹼切除扩张术。术中放人4号不带囊气管切开套管。
术后麻醉未醒转入我科,予机械通气、补液、抗炎 等对症治疗，加强病情观察。术后6h患儿麻醉清醒， 予撤离呼吸机，辅以气管切开套管外罩温湿化面罩 吸氧。术后第1天开始鼻饲喂养，喂养耐受，体质量每 曰上升15~30g。术后第7天转人普通病房继续治疗， 术后26d带气管切开套管顺利出院，择期行二期手术。
2护理
2.1气管切开伤口的护理
本例患儿采用一次性气管切开套管，卡口处予 缝线固定于皮肤,外用自带绑带系结法固定于颈部， 松紧以一指为宜。保持套管的正中位置，避免在切口 处施加压力。术后观察切口皮肤,没有红肿、渗出、污 染，套管没有松动，没有出现皮下气肿、气胸等情况。 7d内严忌脱管，套管一旦意外滑脱，可引起呼吸道梗 阻甚至危及生命,患儿未出现上述症状。切口处垫以 无菌开口纱布,尽量保持清洁干燥，出现痰液喷滅污 染纱布,术后第3日待切口肿胀较前消退后，予小心 更换无菌开口纱布。手术后当天留置8Fi•胃管,持续 胃肠减压，保证引流通畅，每4h间歇抽胃液，避免由 于胃酸反流刺激气管喉蹼切除术后切口。
2.2体位的护理
患儿术后24h内采用头高脚低位、头部抬高15~ 30°,四肢约束，颈后及肩背部垫一小软枕，保持颈部 伸展位，防止颈部张力过大和避免过度伸展,压迫损 伤气管黏膜，双下肢予以包被支撑，以免患儿躯体因 重力作用下滑。更换体位时动作轻柔，双人合作，翻 身时保持头与脊柱在同一直线上，有利于气管套管 的内口与气管平行，减少内口摩擦气管黏膜导致出 血。患儿麻醉清醒撤离呼吸机后48h内，颈部两侧放 置沙袋固定头部，保持鼻吸气位，同时襁褓式包裹患 儿,给予安慰奶嘴，保持患儿安静,避免患儿烦躁、哭 闹时对喉部切口的摩擦，造成切口渗血、渗液、肿胀 加剧等不良反应。
2.3气道管理
气管切开后，患儿吸人的气体直接经套管进人 下呼吸道，上呼吸道丧失了对吸人气体的加温、加 湿、清洁及滤过功能。保证吸人气体的温度为371、 湿化充分饱和，管壁纤毛最活跃，更有利于气道保持 通畅[4]。撤离呼吸机后，采用温湿化系统(Fisher & Paykel MR850)连接气管切开面罩吸氧。本例患儿 使用呼吸机中，管路触摸手感微热，管壁可见细小水 珠微粒附着，痰液稀释，未见痰痂形成，没有发生肺 不张。
提倡按需有效吸痰，减少对患儿的过多刺激,引 起呛咳、烦躁等不适。当气管切开套管口明显可见痰 液,患儿呼吸困难，听诊有痰鸣音，以及患儿5!)02突 然下降时予以吸痰。选择8Fr吸痰管，吸痰管插人前 测量插人深度(3~4cm)并做好标记，插人时动作轻 柔迅速，旋转式上提吸痰，在痰液多处稍作停留，减 少反复提插次数，吸痰负压控制在75~100mmHg (lmmHg=0.133kPa)。吸痰时严密观察患儿的反应、 面色、心率、SpO2及痰液的性状和量的变化。痰液一 次不能吸尽时，先提高吸人氧浓度(FiO2),改善氧合 后再进行吸引。
2.4营养支持
本例术后第1天予以牛奶喂养，因喉部切口的刺 激,患儿自行进食容易引起呛咳，术后3d内采取经鼻 胃管重力滴注法喂养，奶量逐日增加。喂养前先评估 患儿，确定胃管的位置,必要时先清理呼吸道。每次 喂养前先抽取胃内残余奶量，如果潴留量大于上次 喂奶量的1/2,予减量或停喂1次。5d后经口喂养，采 用小号孔奶嘴，当患儿吸完1~2 口奶后就抽出奶嘴， 待患儿口中的奶汁完全咽下后，再继续喂养,每次务 必使患儿口腔中没有残奶每次喂奶完毕后，将患 儿直立抱起，由上至下轻拍背部，排除吞人胃内的气 体。减少不必要的刺激，以避免胃食管反流引起误吸 和污染喉部切口。每4h进行口腔护理，保持口腔的舒 适、清洁。
2.5健康教育
喉蹼手术分离后创面的处理、瘢痕或蹼复发或 再形成仍是一个难题。二期手术需要待患儿6~8岁， 行喉重建手术或者声带黏膜单纯缝合手术⑷。出院 前鼓励并指导亲子间的情感交流,耐心正确喂养，选 择带自动吸管的奶瓶防胀气。予患儿少量多餐，喂奶 前避免剧烈哭闹，适当控制单次喂养奶量，使胃处于 非饱和状态，呕吐和溢奶时及时清理干净颈部奶汁， 避免污染气管切开套管。
由于需要长时间带气管切开套管，指导家长正 确进行居家护理。制作Icm宽度气管切开套管绑带， 教会如何系带打结固定套管，绑带长度随着患儿年 龄和体质量增加而增加。新生儿颈部皮肤菲薄、头部 不自主活动多，告知家长防止气管切开套管意外滑 脱，禁忌直立式竖抱患儿,采用环抱式颈部轻度后仰 体位。家中不养宠物，尽量少去公共场所,避免异物 进入气管。熟悉家用雾化器、氧气机、吸引装置机器 性能,并能熟练使用，保持呼吸道通畅。学会判断呼 吸困难、利用色卡对比学会辨别发绀现象。出院2周 后，耳鼻喉咽头颈外科门诊随访患儿气管切开伤口； 出院1个月待气管切开窦道形成后，教会家长如何更 换气管切开套管。本组出院3、6、9个月的随访中未发 生呼吸道感染和气管切开套管堵塞现象。
3小结
对于先天性声门下骨性狭窄伴有喉蹼形成者， 无法采用电视镜下喉膜植人术治疗[7],必须行一期 气管切开术。新生儿气管管腔狭小，实施气管切开术 后护理显得尤其重要，其护理重点在于加强气管切 开切口的护理，保证有效的通气,安置合理舒适的体 位、正确的喂养和实施对家属的延续性健康教育。同 时，由于手术后需要长时间带气管切开套管进行居 家护理,需要建立完整的随访档案，按照随访计划电 话通知复查时间，以防错失最佳手术时机,明显减少 和降低并发症的发生。
参考文献
[1] 赵大兴.新生儿先天喉蹼1例[J].西藏医药杂志，2008,29(4): 54.
[2] 黄选兆，汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 2版.北 京：人民卫生出版社，2008:426427.
[3] 陈超，许政敏.新生儿不同类型喉蹼手术处理的疗效分析[J].中 华耳彝咽喉头颈外科杂志，2012,47( 12): 1034-1035.
[4] 孙龙凤,代冰，王爱平.不同气道湿化方法应用于气管切开患者 的效果比较[J].中华护理杂志，2013,48(1 ):16-18.
[5] 张华,刘琼.1例新生儿先天性喉蹼并重症肺炎的围手术期护理 [J].护士进修杂志，2013,18(27): 1246-1247.
[6] 徐文，韩德民，李红艳.支撑喉镜下喉硅胶膜置人及声带缝合手 术治疗喉蹼[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(8) :581- 584.
[7] 李为民，王荣光，黄东雁，等.电视镜下喉膜植人术治疗喉蹼疗 效观察床耳彝咽喉头颈外科杂志,2010,24(18):853-854.