1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉．左肾动脉旁路移植术的围手术期护理 ... ...

 
【摘要】总结了1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉一左肾动脉旁路术的围手术期护理。护理要点包括：术前严密监测生命体征，预防患儿出现心脑血管意外；术后维持合适的血压，预防吻合口出血及终末器官灌注不良；监测肾功能指标情况，观察移植血管是否保持通畅；做好患肢的护理，预防下肢深静脉血栓形成；营养支持，保证患儿的营养摄入，促进切口愈合等。患儿手术成功，术后lOd顺利出院。
【关键词】Takayasu动脉炎；  儿童：  围手术期护理
     多发性大动脉炎(Takayasu Arteritis)是指主要累及大动脉及其主要分支的慢性非特异性血管炎性疾病，早期无特异性临床表现，但可造成节段性动脉管腔狭窄甚至闭塞，出现重要脏器缺血性改变，如脑卒中、心力衰竭、肾功能不全、间歇性跛行及肾血管性高血压等，少数引起动脉扩张或动脉瘤[1]，甚至危及生命。在患者病情许可下，应尽早进行血管旁路术治疔‘2]。2013年7月，我科收治l例多发性大动脉炎患儿，在全身麻醉下行腹主动脉一左肾动脉自体大隐静脉旁路术，术后恢复良好，痊愈出院。现将护理报告如下。
1  临床资料
    患儿男，8岁，因“间断性头痛伴血压升高1年半”，以“多发性大动脉炎，双肾动脉狭窄、左侧为重，肾血管性高血压、先天性卵圆孔未闭”门诊收治人院。人院前血压最高达240/120mmHg (lmmHg=0.133kPa)，在外院予激素药物冲击疗法醋酸泼尼松片200mg口服，1次，d，同时口服5种降压药治疗，血压控制在150—180/90—llOmmHg。CT示：左肾动脉起始段见长约lcm大于80%狭窄，右肾动脉起始段狭窄大于60%．胸主动脉阶段性膨大狭窄。心脏彩超示：房间隔缺损。
    人院时患儿呈满月脸，入院后医嘱予抗炎、保护血管内膜、调节免疫及降压治疗。因患儿多发性大动脉炎导致肾动脉狭窄，血压继发性升高，肾功能损伤，为了治疗肾血管性高血压及挽救肾脏，于人院后第5天在全身麻醉下行腹主动脉一左肾动脉自体大隐静脉旁路术。术后第3天转出ICU，血压控制在130—160/80—lOOmmHg;术后lOd康复出院。
2护理
2.1  术前护理
2.1.1  心理护理
    患儿入院后，责任护士在进行各种检查和治疗前，向患儿及家长详细讲解检查的目的、流程以及注意事项等。护士注意观察患儿平时的喜好，并经常与其聊些感兴趣的话题，从而增进患儿对护士的信任。教会患儿术后在ICU如何使用规范化手势[3]与医护人员、父母进行交流，减少手术后的恐惧感。协同主治医生对其父母讲解手术的目的、手术流程、开放手术远期通畅率好于介入手术[41等，增加家长对手术的信心。
2.1.2高血压与心率的监测
　　重度高血压没有得到适当控制时，易引起心肌缺血、心功能不全及脑血管障碍等[5]。患儿有先心病病史，所以重点监测血压与心率。患儿性格活泼、好动同时易怒，血压易升高，指导患儿卧床休息，避免剧烈运动和情绪的激动。密切监测生命体征，白天每30min、夜间每4h测量血压、心率的变化。遵医嘱按时服用降血压药物．硝苯地平控释片(拜新同)30mg口服，1次／d，服药后患儿上肢血压180/llOmmHg，心率114次/min．经心内科医生会诊后，调整降压药物硝苯地平控释片30mg口服，2次／d。降心率药物酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)25mg口服，3次／d。氢氯噻嗪片12.5mg口服，1次／d。患儿术前血压控制在130—165/90mmHg，心率90—102次/min。
2.2术后护理
2.2.1血压的监测
    术后旁路血管通畅及疼痛、应激反应容易引起血压的改变。血压过高会导致吻合口出血；血压过低会使终末器官灌注不良[6]，所以要维持合适的血压。医生要求将患儿血压收缩压控制在130~150mmHg，患儿人ICU时血压182/lllmmHg，心率124次/min。遵医嘱予心血管活性药物维持血流动力学平稳，立即予生理盐水注射液50ml+盐酸地尔硫卓lOOmg，以6ml/h静脉微泵推注。推注时护士严密监测生命体征，每30min测量血压、心率的变化。患儿血压控制在148~165/71～92mmHg，心率98—116次/min。
2.2.2  肾功能监护
    观察肾功能指标情况直接反映术后移植血管是否保持通畅。术后准确记录24h出入量，保持出入液量平衡，患儿人院时肌酐为76pdmol/L。术后第1天肌酐轻微上升至102ymol/L，24h入量为2100ml、出量为2390ml，其中尿量1970ml。遵医嘱前剜地尔注射液20yg+生理盐水50ml静脉推注，扩张血管，有利于肾动脉血流通畅，同时使用小剂量利尿剂呋塞米注射液(速尿)5mg静脉推注，2次／d，减轻组织水肿。术后第2天肌酐值下降至79ymol/L，24h尿量为1250ml。术后第3天停用静脉扩血管及利尿药物，患儿肌酐73ymol/L，24h尿量为1200ml。
2.2.3  出血的观察
    患儿术中使用肝素抗凝治疗，手术切口两处，切口分别在腹部及腹股沟，较长切口约15cm，并且术后遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙注射液（速碧凝）0.2ml皮下注射，术后出血概率大。出血量少时，患者无特殊临床表现，护理时不易察觉，故严密监测患儿的生命体征尤为重要，才能及早发现。每日监测凝血酶原时间，患儿术后的凝血酶原时间指标波动于13.7—15.6s。严密观察引流液的量、颜色、性质并做好记录。患儿术后留置切口引流管，术后17h切口引流管引流出血性液42ml．血红蛋白79g/L，遵医嘱输注自体血400ml，24h后引流出淡血性液15ml，术后第2天血红蛋白89g/L。观察腹股沟、腹部切口处有无渗血。术后注射低分子肝素钙时，应按照说明书的注射方法执行，注射后不按压能有效拄制和减少患者皮下瘀血的发生[7]。患儿术后无明显出血征象。
2.2.4术后患肢的护理
    患儿因手术需要，术中取出自体大隐静脉：同时术后第2天患儿出现咳嗽，引起腹内压增高，影响下肢静脉回流，所以术后易出现下肢静脉回流障碍，导致下肢深静脉血栓形成。术后患肢予弹力绷带包扎，促进静脉回流。指导患儿在卧床期间行患肢的足背伸曲运动，每天3次，每次20下，有利于下肢血液循环。遵医嘱给予止咳药物，盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）30mg雾化吸入，2次／d。术后第4天，在胃肠道功能恢复的情况下，嘱患儿多饮水，稀释血液黏稠度。术后第5天协助患儿早下床活动，下床后避免久站久坐，以免血液瘀滞，引起下肢肿胀。患儿术后未出现下肢深静脉血栓的并发症。
2.2.5  营养支持
    患儿术后留置胃管，早期予肠外营养，输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，加强营养。术后第4天肠鸣音恢复，遵医嘱拔除胃管进流质饮食，患儿进食后主诉腹胀不适，考虑因长期卧床，与胃肠功能恢复不佳有关；同时血钾偏低，为2.9mmol/L，予以开塞露15ml纳肛，乳果糖口服液（杜秘克）15ml口服，3次／d，促进肠蠕动，患儿排气1欢。遵医嘱口服助消化药物多潘立酮片（吗叮啉）餐前30min口服，2次／d。协助患儿在床上行抬臀运动，3次／d，每次50下。遵医嘱静脉口服补钾，患儿术后第6天血钾恢复至4.lmmol/L．腹胀缓解，遵医嘱进低盐半流质饮食，术后第8天改为低盐普食。
3小结
    多发性大动脉炎其病因尚不明确，可能是一种自身免疫性疾病，虽然常见于年轻女性，但小儿发病亦不罕见，可引起不同部位的狭窄或闭塞，其主要的死亡原因为脑出血、肾功能衰竭。及早进行手术治疗可延缓病情的发展，本例因多发性大动脉致肾动脉狭窄在全身麻醉下行腹主动脉一左肾动脉旁路术，术后并发症多，易引起吻合口的出血、肾功能衰竭、下肢深静脉血栓形成等并发症。因此，护理人员对术后出血的观察及肾功能的监测尤为重要，出现异常时及早发现，及时处理，可以大大降低围手术期的并发症，同时做好患肢护理及营养支持护理措施，促进患儿早日康复。
 
参考文献   
[1]  Kallappa PS,Mandjiny N,Kavumkal RB,et al. Intact giant ab- dominal aortic aneurysm due to Takayasu arteritis[J]. Ann Vase Surg,2013,27(5):671.
[2]  Khattar N,Culeria S,Sharma S.Hepatorenal bypass using au- togenous,free internal iliac artery graft:an attractive altemative to revascularize the right kidney in Takayasu's disease[Jl. In- dian J  Ur01,2012,28(2):199-201.
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[4]潘浩，沈晨阳，多发性大动脉炎58例回顾性临床分析[J]．国际外科学杂志，2013 ,40(1)：26-29.
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[7]龙艳，陈柳因．注射低分子肝素钙后按压与否对皮下出血的影响[J]．护理实践与研究，2013,10(9):47-48.