306医院：冠状动脉“搭桥”术的护理

　　什么是冠状动脉？简单的说，就是心脏上输送血液的管道。管道内一定要通畅，不能有杂物、不能有裂痕，否则血液不能顺利流动，随之会出现心绞痛、冠心病。当管道内出现问题需要维修时，有很多方法可选，其中效果最好的就是我今天要谈的冠状动脉旁路移植术，俗称搭桥手术。

　　我们先简单了解一下冠状动脉的结构：冠状动脉分为左冠状动脉（即左主干）和右冠状动脉；左冠状动脉又分出两支粗大分支，分别为前降支和回旋支，通常所说冠心病几支病变，是指前降支、回旋支和右冠状动脉这三支血管而言。冠状动脉大多行走于心肌内，其中，右冠状动脉和回旋支行走在房室沟内，前降支和后降支行走在室间沟内，但也有一部分冠状动脉行走在心脏表面，而这些部位正是冠状动脉搭桥时吻合口的部位。

　　冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft,CABG）：是指在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端，以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。

　　冠状动脉旁路移植术属于大型手术，恢复过程较长，大部分时间和精力均为针对手术的护理工作，常言道“三分治疗，七分护理”，这句话虽然并不十分准确，但却反映了护理工作的重要作用和地位。精心护理，细心地观察，并及时地发现病情变化，采取有效措施使病人转危为安，与医生密切配合，运用护理程序可以加速病人康复的进程。

　　下面我们通过一个病例来了解冠状动脉旁路移植术的围术期的护理问题。

　　一、患者术前病情介绍

　　患者女性，62岁，无明显诱因出现前胸，后背阵发性疼痛而来我院进一步治疗，冠脉CTA示“左冠状动脉主干及前降支、回旋支、右冠状动脉多发重度狭窄”；心脏彩超示，左室松弛性减低；心电图示，窦性心律，频发室早二联律，T波改变。患者既往有Ⅱ型糖尿病10余年，长期应用胰岛素控制血糖；高血压2级；冠心病4年长期自服抗血小板药、β-受体阻滞剂、利尿剂、 ACEI类药；两年前多次出现活动后心前区不适，自行服用“速效救心丸”后缓解，未行系统检查治疗；今年心前区不适感加重，到医院就诊查冠脉CTA示“左冠状动脉主干及前降支、回旋支、右冠状动脉多发重度狭窄”，行选择性冠状动脉造影，患者血管条件不适宜支架植入。

　　二、患者诊断及鉴别诊断

　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠状动脉造影可明确诊断。该患者冠脉造影提示：冠脉三支病变较重；

　　2.心功能3级：日常活动因心绞痛发作而明显受限；

　　3.心绞痛：心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。该患者反复出现心前区疼痛不适，可考虑心绞痛发作；

　　4.心肌梗死：急性期有异常Q波，ST-T抬高，亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数周），慢性或陈旧性期（3-6个月）仅有异常Q波。

　　三、患者术前准备

　　1.术前皮肤准备：术前一日洗澡，修剪指甲，男性患者刮净胡须，术晨给予备皮(颈部以下至脚踝）；

　　2.药物过敏试验：头孢菌素皮试、青霉素皮试；

　　3.交叉配血，根据配血结果通知血库备血；

　　4.术前宣教：向患者及家属介绍手术概况，减轻患者紧张情绪，在重症监护室不能讲话时需要与护士提出需求的手势，交代家属术后所需的生活用品等；

　　5.消毒病房：患者术晨接入手术室后，开窗通风，紫外线消毒病房及床单位，关闭病房，禁止他人进入。

　　四、患者手术情况

　　1.手术名称：患者在全麻低温体外循环下进行冠状动脉旁路移植术；

　　2.搭桥数量：患者在体外循环下，显露左冠状动脉回旋支，取适当长度大隐静脉，远端以7/0 Prolene线连续缝合行大隐静脉-回旋支端侧吻合；显露左冠状动脉前降支，于中断切开，取适当长度大隐静脉，以7/0 Prolene线连续缝合行大隐静脉-前降支端侧吻合；近端以6/0 Prolene线连续缝合行大隐静脉-主动脉根部端侧吻合。

　　五、患者术后护理

　　1.体外循环及手术对机体的影响

　　Ø心脏的再灌注损伤；全身炎性反应；麻醉的作用，肌松及镇静；酸碱水电失衡；

　　Ø脏器功能影响等。

　　2.循环系统护理

　　观察指标：心率心律、血压、末梢、尿量，根据患者各项生命体征，合理使用血管血管活性药物。

　　3.呼吸系统护理

　　妥善固定气管插管，严密监测呼吸功能，协助病人有效排痰，呼吸功能锻炼，防止并发症。

　　4.肾功能护理

　　体外循环导致急性肾衰竭表现为，少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，应加强肾功能监护，维持血清钾在血钾值在4.0-5.5mmol/L左右；监测每小时出入量；根据医嘱合理使用白蛋白和利尿剂。

　　5.抗凝护理

　　CABG术后早期开始给予抗凝治疗；定期抽血查凝血四项，根据检验结果调整抗凝药物的使用；观察患者使用抗凝药物有无牙龈出血和皮下渗血，有异常情况及时通知医生。

　　6.手术切口护理

　　Ø胸部切口：给予红外线理疗，每日更换敷料，观察切口有无渗血渗液情况；

　　Ø下肢切口：观察患者足背动脉波动及下肢皮温情况，注意保暖，抬高下肢15-30度并注意保暖。

　　7.饮食及功能锻炼

　　术后患者生命体征平稳后，早期下床活动，有效预防并发症。

　　8.心理护理

　　获得患者的信任感，给予患者心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。

　　六、总结

　　作为一名心胸外科护理工作者，我认为心脏手术的术后护理对患者的恢复具有蝴蝶效应(太平洋上空一只蝴蝶的翅膀抖动，引发纽约的一场风暴)。CAPD术后患者更加需要护士有及时有效、细致深入的护理，不能忽视任何一个小的细节，否则再成功的手术也可能会功亏一篑。所以说，护理无小事，细节决定成败、决定生命！