手术后静脉自控镇痛护理质量评价指标体系的研究

    疼痛作为第五生命体征．一直是困扰外科手术患者的一个突出问题。静脉自控镇痛(patient—controlled analgesia，PCA)是通过静脉输液通路连接PCA泵．实现患者自我控制给药的常用手术后镇痛技术口]。目前美国等发达国家都由成熟的急性疼痛管理团队(Acute Pain Service，APS)N-5]负责PCA实施。我国的APS管理模式刚刚起步，目前护士仍然是手术后静脉PCA实施的主要管理者E6-73，PCA护理质量直接影响到患者的术后镇痛效果与舒适度。由于我国的专科护理质量评价指标研究也处于起步阶段，因此．目前国内对PCA护理质量的评价大多较为局限或以经验性评价为主，达不到科学评价水平。本研究旨在构建一套比较科学的手术后静脉PCA护理质量评价指标体系，从而规范手术后静脉PCA护理管理，提高镇痛护理效果。

1研究方法

1．1 文献资料分析法初拟评价指标在查阅《三级综合医院评审标准实施(2011年版)细则》㈦及国内外疼痛与护理质量评价方面的文献资料基础上，借鉴国夕bAPS管理模式，结合我国现状，初拟手术后静脉PCA护理质量评价指标。

1．2访谈法建立评价指标框架2013年6～7月，用目的抽样法选取手术后疼痛管理方面的麻醉与护理专家．就“应从哪些方面进行手术后静脉PCA护理质量评价”进行半结构式访谈。访谈21名专家后资料饱和。访谈专家平均年龄(37．58_+9．67)岁，其中麻醉医师领域8名(38．1％)，临床护理领域8名(38．1％)，护理管理领域5名(23．8％)。整理访谈资料析出主题．将其与文献分析法初拟的评价指标进行对比、分析与筛选，建立手术后静脉PCA护理质量评价指标框架。

1．3德尔菲专家咨询法确立指标体系拟通过德尔菲法专家咨询，建立用于评价手术后静脉PCA护理质量的指标体系。依据前期初拟的指标体系框架，设计专家咨询问卷，包括卷首语、指导语、调查项目、专家一般资料、专家对指标的熟悉程度、专家对咨询内容的判断依据等。调查项目为评价指标的内容，以条目形式呈现，按Likert 5级评分法，即“很重要”至“很不重要”依次计5～1分，由专家对其重要性进行评判．每一条目后方和下方均留有空格，以备专家填写修改意见和添加内容。

1．3．1专家纳入标准具有本科及以上学历．中级及以上职称。熟悉手术后静脉PCA护理工作，在三级甲等医院从事临床护理管理工作，且目前仍从事临床护理管理，愿意配合本研究，知情同意者。根据该标准，经研究小组讨论后，共邀请22名来自全国的麻醉和外科领域的护理专家，平均年龄(41．77±6．85)岁，平均工作年限(22．09+7．82)年；其中护士长15名(68．2％)，总护士长4名(18．2％)，护理部副主任1名(4．5％)、主任2名(9．1％)。中级职称12名(54．5％)，副高级职称6名(27．3％)，正高级职称4名(18．2％)。

1．3．2资料收集方法于2013年8～11月采用电子邮件方式向专家发放、回收问卷，共进行3轮德尔菲专家咨询。第1轮咨询请专家对初拟的指标框架进行认证，分析专家意见，对指标进行筛选，修改后增设“同级指标间相对重要程度”判断，形成第2轮专家咨询表。汇总第2轮专家意见，再次调整指标体系，同时采用比较因素分析法，计算各指标参考权重后形成第3轮专家咨询表。38问卷回收后，进行专家积极程度、权威程度、专家意见集中程度和协调程度等统计学指标分析．并通过专家评定法确定各级指标的权重，最终确立手术后静脉PCA护理质量评价的指标体系。

2 结果

2．1 构建手术后静脉PCA护理质量评价指标体系通过文献资料分析和对21名专家的质性访谈，确定了包括3项一级指标、17项二级指标、46项三级指标的手术后静脉PCA护理质量评价指标框架。

   第1轮咨询，全部专家同意指标的分类方法，都认为要素质量、环节质量和终末质量是3项重要的一级指标。对于二级指标，2名专家提出“术后镇痛理念、术后镇痛知识与技能”与“教育培训”重复：另2名专家指出“护患沟通”及“心理护理”均属于护理评估与健康教育内容，三者有重叠，且分别有5、4、5、4名专家认为次要，经研究小组讨论后予以删除。课题组参考专家意见并讨论后，增加的二级指标有物资与环境指标和镇痛效果评价指标2项。对于二三级指标，除已删除二级指标下的三级指标外，增加了护理人力资源、PCA泵质量、PCA途径、PCA期间生命体征改变、PCA泵维护、护理安全、疼痛控制达标准率等指标；最后调整了部分指标的排列顺序。最终指标由66个调整为56个。

  第2轮咨询，各专家对指标的设置仍有较多意见和建议。研究小组仔细研读专家建议并讨论后，删除指标5条，分别是PCA技术掌握率、专科护士(麻醉护士或疼痛护士等)培养计划及落实情况、PCA泵配置正确、医护配合满意度及护理文书完整性。修改指标5条，将“人力配置合理”修改为“护士专业素质达标并配置合理”，将“PCA泵专用配置室”修改为“PCA泵专用配置室或治疗室”．将“正确全面评估疼痛”修改为“正确全面评估镇痛效果与疼痛的程度、范围与性质等”，将“PCA镇痛维护操作规范”修改为“PCA泵维护规范”，将“医生对护士配合PCA护理工作的满意度”修改为“医生对护士协作PCA护理工作的满意度”。增加指标3条，分别是“PCA泵呈备用状态并数量充足”“正确评估患者的生命体征情况”以及“PCA泵用药量调节符合规范”。最终指标由56个调整为54个。

  第3轮咨询，专家对所有指标意见较统一，同意率均为100．0％。最终确立了由3项一级指标、13项二级指标和38项三级指标构成的手术后静脉PCA护理质量评价指标体系及各指标权重(表1)。

  2．2专家积极性系数及权威程度本研究3轮问卷的专家积极系数(咨询表的回收率)均为100％。3轮中分别有72．73％、45．45％、20．55％专家提出修改意见．提示专家对本研究较感兴趣．积极性高。本研究专家的判断依据自评结果CI为0．85．专家对研究内容的熟悉程度CS为0．83，专家的权威系数为0．84。说明专家的权威程度较高。

  第1轮咨询的66个评价指标重要性评价得分均数为4．10—5．00分，变异系数为0．06～0．13。第2轮咨询的56个评价指标中重要性评分得分均大于4．05分，变异系数小于0．21。第3轮咨询的54个评价指标中重要性评分均大于4．50分，变异系数小于0．15。说明专家在3轮咨询中，对各指标重要性的赞同程度高，专家的分歧较小。经过3轮咨询后，三级指标的专家意见协调系数分别为0．829、0．354、0．325。协调系数的

显著性检验结果(P<O．01)，详见表2。

3讨论

3．1 指标体系构建过程的科学·陛本研究首先通过文献研究，借鉴国内外学者在疼痛管理及护理质量评价方面的成功经验，初步拟定评价指标：再通过21名专家的质性访谈，了解其对于手术后静脉PCA护理质量评价指标的建议，分析汇总形成评价指标框架：最后通过3轮德尔菲专家咨询，对指标框架进行认证．经统计分析筛选、调整指标条目，并计算出各级指标的权重值，最终构建形成评价指标体系。研究遴选专家在工作年限、地域、专业、年龄、职称、学历结构方面，均有一定代表性。尤其是咨询专家对手术后静脉PCA护理熟悉程度高，能够对研究内容提出有价值的判断及建议。专家的权威系数为0．84，具备较高权威性。3轮咨询的专家积极系数均为100％．并分别有72．73％、45．45％、20．55％专家提出修改意见，可见咨询专家的积极性高，且随着轮次的增加，提出意见的专家逐渐减少，说明专家意见逐渐趋向一致。3轮专家咨询的指标重要程度评分均在4分以上．变异系数小于0．2’专家的协调系数显著性检验P值均<0．01，表明专家意见协调，咨询结果可取。另外，通过统计分析指标重要性分值，结合指标筛选的标准和各专家的建议进行指标的增减、删除和修正，表明咨询结果有据可循。因此，本研究构建的手术后静脉PCA护理质量评价指标体系具有可靠性、权威性和科学性。

3．2指标体系构建的必要性质量评价是管理中的控制工作，是管理的核心。有研究[91发现．尽管很多患者疼痛程度高，长时间等待疼痛药物治疗，但对疼痛管理的满意度仍然较高。可见，患者满意度指标对于评价术后镇痛护理质量并非最为可靠。目前，国内大多采用“患者满意度”进行术后镇痛效果评价m¨]．也有将质量管理工具或评价指标应用于术后镇痛管理的报道口2。，但都有一定的局限性。目前由于缺乏针对手术后静脉PCA专科护理特点的护理质量评价指标体系，使PCA未纳入临床护理常规考核内容．一定程度上导致PCA专科护理质量缺乏发展目标．成为阻碍我国疼痛护理专科发展的瓶颈。静脉PCA作为一项常用的术后镇痛技术，需要专科护理评价指标，建立一个数量化测定，设置合理、内容全面的静脉PCA护理质量评价体系能够帮助护理人员对PCA护理服务过程和结局进行科学评价．从而制订出科学管理决策，促进疼痛护理发展。

3．3 要素质量指标是手术后静脉PCA护理评价指标体系的重要组成部分评价要素质量主要着眼于评价护理工作的基本条件，包括制度、规范、物资与环境等。只有通过对要素质量实施控制．才能从根本上扭转专科质量徘徊不前、专科护理内涵不能深入发展的局面m]。本研究构建的评价指标引入了要素质量(0．326)，包括护理管理的制度与规范(0．1148)、教育与培训(0．1161)以及物资与环境(0．0952)3项二级指标和9项三级指标，评价不同医院的PCA护理硬件与软件管理．有利于“以评促建”，真正实现全面质量控制，促使各医院建立并完善手术后静脉PCA管理制度，重视对护士静脉PCA知识的教育与培训，加快对PCA物资与环境的配置，从而促进手术后静脉PCA护理的发展。

3．4环节质量指标是管理者评价护士手术后静脉PCA护理行为的重要依据环节质量控制是保证护理质量的重要手段，目前已经越来越得到管理者的重视。手术后静脉PCA护理过程复杂，仅PCA泵的操作就涉及到配置、连接、给药与撤除等多个环节。期间任何一步执行不当都会影响到术后镇痛的效果，影响患者的舒适度。本研究构建的指标体系，将环节质量(0．342)细化为8项二级指标和25项三级指标并设置不同权重值．既包括护理评估(0．0477)、医护配合(0．0431)、镇痛交接(0．0449)等主观指标，又包括药品管理(0．0441)、护理操作(0．0477)、护理记录(0．0409)等客观指标；有利于管理者从各个细节对护士在PCA护理过程的护理行为进行评价．及时发现并纠正其存在的缺陷与不足，达到“以评促改”．最终规范护士实施手术后静脉PCA的护理行为。

3．5终末质量评价仍然是手术后静脉PCA护理质量评价的重要指标终末质量是患者所得到的护理效果的综合反映，是护理管理者最为关注的结局指标[14]。本研究构建的终末质量(0．332)包括镇痛效果(0．1515)和镇痛护理满意度(0．1405)2项二级指标和4项三级指标，不但评价客观指标疼痛控制达标率(0．0758)．评价患者对镇痛效果的满意度(0．0758)和患者对镇痛期间提供的护理服务的满意度(0．0732)，还评价医生对镇痛护理工作的满意度(0．1405)。医生作为技术伙伴，对于护理工作的评价较之患者要求更高、更为专业性。因此，该指标的纳入必然促使护士更为主动地学习并提升自己的PCA理论知识与配合能力．最终达到提高手术后静脉PCA护理质量内涵的效果。

4小结

本研究依据文献分析和半结构式访谈所提炼出的手术后静脉PCA护理质量评价指标框架．经22名护理专家的3轮德尔菲法，最终构建了涵盖3项一级指标(要素质量、环节质量、终末质量)、13项二级指标及38项i级指标的手术后静脉PCA护理质量评价指标体系，并设置了各级指标权重，因此，指标的形成过程和指标条目均具有较强的科学性。构建的指标体系可以为评价不同医院的静脉PCA护理质量提供科学工具，也可以为管理者评价并规范护士手术后静脉PCA护理行为提供重要依据，有利于促进手术后静脉PCA专科护理的发展，从而提高手术后PCA护理内涵质量，最终提高患者舒适度。