78例鼻眶筛骨折患者的围手术期护理

　　鼻眶筛区位于面中部的中央偏上，由鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨、额骨构成火柴盒样骨性结构，还包括内眦韧带和泪道系统等重要的软组织结构，相对脆弱，易受外力打击而发生鼻眶筛骨折( naso-orbital-ethmoid fracture．NOEF)【l]，其发生率约占面中部骨折的5%[2】。由于鼻眶筛区在面部具有重要的美学意义，其解剖结构复杂，且与眶、颅等重要结构相邻，常合并颅脑损伤、眼球及口腔颌面部其他部位骨折，表现为脑脊液漏、复视、面部畸形、眶下区感觉麻木、咬合紊乱等，严重影响患者的外形和功能，其治疗是口腔颌面部创伤整形治疗中的重点和难点，涉及多个学科，围手术期的护理是治疗的重要组成部分。现将我科2008年1月至2013年12月对78例鼻眶筛骨折住院患者的护理体会报告如下。

　　1 临床资料

    本组男66例，女12例；年龄13～60岁。致伤原因：交通事故63例( 80.8%)，重物击伤5例(6.4%)，高空坠伤5例( 6.4%)，拳击伤3例(3.8%)，动物踢伤2例(2.6%)。术前12例合并脑脊液鼻瘘；曾在外院住院治疗患者72例(92.3%)，住院后10例患者检测出有多重耐药菌感染：合并口腔颌面部其他部位骨折：颧骨骨折53例，上颌骨骨折49例，下颌骨骨折13例；21例合并眼球内陷及眼球运动受限，9例复视，19例主诉眶下区皮肤感觉麻木。

　　治疗流程为神经外科会诊排除手术禁忌后，由口腔颌面外科、整形科及眼科联合进行手术治疗，目的是复位和固定中央骨块及内眦韧带，重建眶壁和恢复眼眶容积，恢复鼻外形【1】。单纯的鼻眶筛骨折手术人路以上颌龈颊沟切口、下睑缘下切口、内眦弧形切口等小切口为主，53例合并颧骨骨折患者采用头部冠状切口，23例患者术后出现结膜炎，眼部护理3—5d后好转；19例患者术后仍存在眶下区感觉麻木，术后3个月16例消失，3例好转；26例合并颌骨骨折，术后行颌间弹性牵引；术后9例患者存在复视，行眼肌功能训练后．8例患者复视改善。

2护理

2.1术前护理

2.1.1脑脊液漏患者的护理鼻眶筛骨折合并额骨或前颅窝底骨折时，可合并不同程度的颅脑损伤，出现脑脊液漏…。本组12例出现脑脊液鼻漏，持续3—l0d，平均5.5d。护理：①患者头高卧位，禁止堵塞鼻孔，防止逆行感染，使用能通过血脑屏障的抗生素预防颅内感染。②禁止咳嗽、擤鼻等动作，指导患者抑制咳嗽和打喷嚏的方法：用舌尖顶住上腭、张开嘴深呼吸或按压人中穴。③饮食指导防止便秘。脑脊液漏均于手术前停止，未出现颅内感染征象。其中1例伴有颈椎损伤，否认恶心、头痛症状，取去枕半卧中立位，禁止下床活动，妥善固位颈托，脑脊液鼻漏持续l0d停止。

2.1.2眼部损伤患者的护理本组21例存在眼球内陷及眼球运动受限，9例复视，眼球内陷主要由眼眶骨折、眶腔扩大所致，复视与眼球移位，眼外肌嵌顿等原因有关[3]，复视患者住院后因所处环境发生改变而存在安全隐患。护士向患者详细介绍病房环境，尤其是扶手的位置，协助患者完成生活护理和相关检查，卧床时加床档防护，悬挂防跌倒、坠床警示标识，避免发生外伤。l例存在严重复视的患者，用纱布覆盖患眼，缓解由复视引起的眩晕和行走不稳。21例住院期间未发生安全不良事件。

2.1.3多重耐药菌感染患者的护理本组共72例有外院治疗经历，其中46例使用抗生素超过1周，3例行气管切开。有文献[4】显示，有重症监护室治疗经历、长期大量应用广谱抗生素是多重耐药菌感染的高危因素。我院已建立多重耐药菌监测和管理流程，入院后即对72例患者局部伤口及气管分泌物标本进行细菌培养，结果5例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、3例为多重耐药的铜绿假单胞菌、2例为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，护士落实多重耐药菌控制措施。本组10例多重耐药菌感染患者住院期间未引起院内感染。

2.2术后护理

2.2.1  眼部护理  眶壁骨折采用自体骨移植或生物材料植入以恢复正常的眼眶解剖外形和眼眶容积[3]，手术采用内眦弧形切口和下睑缘下切口，术中无法使用眼膜覆盖保护眼睛，皮肤消毒液可能进入眼内，术后切口部位渗出及眶壁材料植入均易引起眼睑肿胀、结膜及巩膜充血等刺激症状，本组23例术后出现结膜炎与此有关。给予结膜囊冲洗，2次／d，氯霉素眼药水滴眼，4次／d，3—5d结膜炎好转。结膜囊冲洗方法：患者取平卧或半卧位，头偏向患侧，患侧面颊部置受水器，冲洗时将一块小硬纱置于上眼睑，护士左手食指提拉上眼睑，拇指撑开下眼睑，充分暴露结膜．右手持装有0.9%盐水15～20ml的20ml注射器接冲洗针头，距离眼球3～5cm由内眦向外眦缓慢冲洗，同时嘱患者上下左右转动眼球。冲洗液勿直射角膜，冲洗针头用胶布固定，防止冲洗时针头因压力过大而脱落。

    19例术后仍主诉颊部、上唇、上牙龈麻木、感觉迟钝，与骨折本身及手术刺激加重眶下神经损伤有关¨]。嘱患者注意进食温度，防止烫伤；给予维生素Bl及腺苷钴胺等营养神经药物肌内注射后．3例出院时好转，16例出院后继续行高压氧、口服维生素Bl及B12治疗．3个月复查时，13例主诉眶下区感觉恢复正常，3例眶下区皮肤麻木范围缩小。

2.2.2鼻部护理本组78例行鼻骨骨折整复术，使用凡士林或碘仿纱条填塞鼻腔保持外形、预防感染．24～48h取出填塞物。填塞期间患者主诉鼻部胀痛、张口呼吸、溢泪、睡眠时间及质量降低等，指导患者：①小量、多次饮水，夜间睡眠时口唇涂抹润唇膏或凡士林油，保持口唇黏膜湿润。②鼻腔填塞后的第1天鼻部胀痛最严重，取出填塞物后疼痛症状基本消失。取出th内为患者发生跌倒的高危期，本组23例在取出填塞物后主诉头晕，指导患者卧床休息，勿做用力擤鼻、过度低头、弯腰、打喷嚏、用力排便等引起颅压和鼻腔压力增高的动作，未发生安全不良事件。③术后3—4周内不可按摩、加压于鼻部及用力擤鼻涕，指导其抑制咳嗽和打喷嚏的方法。13例取出填塞物后出现鼻腔渗血，与眶壁骨折手术及鼻腔手术有关[5]，分泌物糖定性试验为阴性，排除脑脊液鼻漏后，遵医嘱给予止血药，指导患者半卧位，适当限制活动，1—2d后出血停止。

    为支撑眶底、保持鼻根部和眼眶外形．4例术中由鼻前庭插入一次性导尿管，将水囊置于上颌窦内并注入一定容量的生理盐水，水囊留置2—4周。护士在尿管尾端鼻腔外留置部位做好标记，妥善固定尾端，观察鼻腔内有无分泌物流出，避免管路移位和脱出。出院前指导患者及家属关注尿管留置长度、固定的位置和水囊是否破裂。4例鼻腔留置导尿管期间未出现渗液、移位。

2.2.3  口腔护理患者口内有伤口，其口腔自洁作用减弱，易引起伤口感染：颌间弹性牵引患者的牙弓夹板周围易积聚食物残渣，可助长细菌繁殖[6]，需加强口腔护理。术后3d双人配合行口腔冲洗【7]，2次/d;同时配合使用西吡氯铵或0.02%洗必泰含漱液，2—3次／d，连续使用1周：术后1周待口内伤口愈合后，指导患者使用软毛牙刷刷牙．颌间牵引者使用正畸专用牙刷。本组78例采用以上3种方法进行口腔护理，未出现口腔伤口感染。合并颌骨骨折术后咬合关系不稳定者需行颌间牵引，以恢复正常的咬合关系【2]，本组有26例行颌间牵引，牵引从术后第1—3d开始，牵引至术后7—21d．平均牵引11.3d。护士观察口内牙弓夹板、结扎丝和颌间固位钉有无松脱、移位，是否损伤牙龈和唇、颊黏膜，尤其注意橡皮圈有无松脱。术后1周，当咬合关系调整至正常时，患者可在餐前取下颌间牵引的橡皮圈，餐后刷牙后挂上橡皮圈以维持牵引状态，重新悬挂橡皮圈的位置和方向需与摘除前一致。

2.3眼肌功能训练

    复视是鼻眶筛骨折眼眶整复术后常见并发症，原因【8-9】有①手术创伤所致眶内软组织和肌肉炎性反应、水肿。②眼外肌肿胀与周围组织粘连造成双眼肌肉运动不协调。③韧带或筋膜损伤。④运动神经损伤造成麻痹性复视。⑤眼球移位。⑥眼外肌瘢痕收缩与粘连。前两种原因引起的复视最为常见，可通过术后早期眼肌功能训练改善，原理是反复的眼球运动可强制性地让刚从嵌顿中解脱出的眼外肌收缩、舒展，改善局部血液循环，促进水肿消退、防止粘连[1 0]。后4种原因造成的复视，持续时间较长、程度较重，需术后3个月到眼科进一步明确原因和治疗。

    本组9例术后存在复视，3例于术后第1天开始进行眼肌功能训练，6例术后眼睑肿胀明显不能大睁眼，于术后第2—3d进行。方法：护士将一手食指放置在患者双眼正前方50—75cm处，上、下、左、右活动手指，让患者双眼追随护士的食指进行上、下、左、右运动，3次／d，10—15min/次，患者恢复自理后让其自行平举单侧手臂上、下、左、右活动，双眼平视追随手指运动，训练过程中强调双眼协同运动，不可单眼覆盖，训练持续至复视症状改善。训练过程中9例均主诉眼球运动疼痛、眩晕或恶心，出现以上症状暂停练习，缓解后再继续：6例训练1周左右主诉复视无好转甚至加重，与手术复位引起眼球内容物相对位置改变及眶内组织肿胀有关[10]，向患者及家属说明复视的原因及坚持训练的必要性；1例严重复视患者术前采用单眼覆盖的方法缓解不适，术后仍要求单眼覆盖，向患者说明错过术后早期训练的危害；9例患者和家属均按要求完成训练。术后3个月复查时，7例复视改善，1例正前位复视，l例周边视野复视，经眼科会诊继续行眼肌功能训练3个月：术后6个月复查时，1例改善，1例仍存在正前位复视，眼科诊断为眼外肌瘢痕，行眼外肌手术治疗后改善。

    有文献【11-12】报道 ，功能训练采用患者平卧，双眼注视天花板上悬挂的彩球或聚光灯往返摆动，但天花板上置物不方便临床操作。本方法中，患者可视护士或自己手指进行训练，不受时间、地点的限制，同样取得了良好的康复效果。

3小结

    鼻眶筛骨折患者常合并颅脑损伤、眼球及口腔颌面部其他部位骨折，治疗涉及多个学科，围手术期护理是治疗的重要组成部分。术前加强颅脑损伤患者的观察和护理，复视患者加强安全护理，有外院治疗经历的患者警惕多重耐药菌感染；术后重点关注眼部、鼻部及口腔护理，对于复视的患者需说明眼肌功能训练的重要性，指导患者和家属坚持完成训练。

    参考文献

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[10]  沈勤，林厚维，范先群，眼眶骨折修复手术对复视和眼球运动障碍的改善[J]．上海交通大学学报：医学版，2008，28(6)：681-684．

[11]周淑贞，吕燕云．眼眶及面部多发性骨折晚期手术13例围术期护理[J]．齐鲁护理杂志，2010，16(6)：84-86．

[12]舒苏凤．复合性眼眶骨折行眼眶重建术的观察与护理[J]。解放军护理杂志，2009，26(8):50-51．

（作者：杨悦  张芳  李楠）