药物流产护理的发展——用科学来实现质量

自从2000年美国食品药品监督管理局(FDA)批准米非司酮用于药物流产后，美国的药物流产护理发生了巨大的变化。目前提供给妇女终止妊娠的药物流产方案比先前的方案更安全、有效，且方便、实惠。随着医疗护理的普及化，米非司酮用于药物流产正随着它使用经验的增加，经历着持续的质量改进。关于这个问题，发表在美国妇科与产科杂志的两项临床医学研究说明了科学地使用米非司酮可以提高药物流产护理的质量^[1，2]。

　　对于医学来说，指引公布后的实践改变的普及化往往需要十年或更长的时间^[3]。药物流产护理的发展是利用新的证据推动改善病人护理的一个典范。FDA批准用于药物流产的协议是基于25年前法国之前批准的方案：妇女服用600 mg米非司酮，48小时后服用米索前列腺素类似物。这个协议要求至少有两位病人就诊，因为对于怀孕接近49天的患者，每次用药需要医疗监测并且大约有92%的有效率^[4]。

　　FDA批准不久后发表的研究清楚地表明，备选方案是可行的，甚至是更好的，因为它有较高的成功率以及更少的副作用，并且可以降低患者的成本^[5]。目前，最常用的“循证”方案是米非司酮200 mg，口服，然后在家中使用米索前列醇800 μg(口服或阴道给药)。这个方案对于63天以内怀孕的患者来说有效率高达95-99%^[6]。计划生育专家之间没有争议：大家都认为这是较新的方案，以证据为基础的方案，较以往的更好，而且是由美国FDA批准的。更重要的是，一些医学指南，包括美国妇科与产科协会，建议使用由美国FDA批准的以证据为基础的方案^[7]。

　　在过去的15年中，因为新的、高质量的研究和知识差距、研究群体的清晰性，已使得药物流产方案的持续评估和改进成为可能。例如，当美国食品药品管理局的方案被批准后，关于米索前列醇管理的最佳途径仍然存在问题。在少数妇女使用药物流产后发生严重感染的情况下，许多临床医生开始转换到阴道用药替代经口服给药，同时要求研究来支持在临床实践中的变化。Chen和Creinin所做的系统评价提供了令人信服的证据来支持这种变化，他们报告认为服用米非司酮后再含服米索前列醇非常有效(妊娠63天流产的有效率为96.7%)。作者同时强调，其中仍然存在问题。例如，在64和70天的妊娠期的妇女有效率会降低(93.1%)。因在这个孕周间参加研究的患者较少，新的数据和知识必然提出新的问题，这就是科学和研究调查发展的过程。

　　意识到干预的功效在临床实践中比报道的临床试验中往往较低^[8]， Ireland等人^[2] 通过观察性研究提供了所需有关证据为基础的方案在临床实践中的有用信息。因为接受药物流产的妇女存在早期和不必要的手术干预的可能性，该信息特别重要。这个回顾性研究纳入了13000名在63天以内接受药物流产治疗的患者，该报告提示药物流产的有效率与临床试验相同。更重要的是，药物流产患者的结局与接受手术治疗的患者在有效率和并发症方面相同，这个信息对医生和患者均有价值。

　　如果早孕时行手术或药物流产后的结果相似，在大多数情况下，我们可以放心地采用患者自己选择的治疗方式。妇女们选择药流多过手术有着很多理由。在某些情况下，药流简单，可以避免手术。另外一些情况下，提供者建议药流多过手术，主要是因为手术比起药流风险以及难度更大(例如，因为肥胖或疼痛导致盆腔检查困难或不可能时)。Chen 和 Creinin ^[1] 和 Ireland ^[2] 等的研究为临床医生对于选择流产的妇女进行准确的评估和交流风险、益处有很大帮助。

　　伦理辩论和分歧伴随着流产护理。然而，即使是那些在道义上反对堕胎的人们也可能会同意，任何形式的流产应该是尽可能安全和有效的。目前有六个州的医生要求使用FDA批准的方案进行药物流产。因为这些州的医生被法律要求使用过时的、非证据为基础的护理模式，这种护理模式显然不好^{[9 ]}。在过去的15年中，我们不应该忽视所有的拥有先进的药物流产护理质量的科学。

【参考文献】

　　[1]. Chen MJ, Creinin MD. Mifeprostone with buccal misoprostol for medical abortion: a systematic review. Obstet Gynecol 2015;126:12–21.

　　[2]. Ireland LD, Gatter M, Chen AY. Medical compared with surgical abortion for effective pregnancy termination in the first trimester.Obstet Gynecol 2015;126:22–8.

　　[3]. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH,Abboud PA, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–65.

　　[4]. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F,et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med1993;328:1509–13.

　　[5]. Kulier R, Kapp N, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L,Campana A. Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database Systematic Review 2011, Issue 11. Art. No.:CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855.pub4.

　　[6]. Gatter M, Cleland K, Nucatola DL. Efficacy and safety of medical abortion using mifepristone and buccal misoprostol through 63 days. Contraception 2015;91:269–73.

　　[7]. Medical management of first-trimester abortion. Practice Bulletin No. 143. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2014;123:676–92.

　　[8]. Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based public health:moving beyond randomized trials. Am J Public Health 2004;94:400–5.

　　[9]. Guttmacher Institute State Policies in brief: medication abortion.2015. Available at: http://www.guttmacher.org/statecenter/spibs/spib_MA.pdf. Retrieved April 30, 2015.