克罗恩病合并妊娠产妇的围手术期护理

克罗恩病（Crohn’s disease)是一种原因不明的 肠道炎症性疾病，病程迁延，易复发，在欧美国家常 见。荟萃研究^[1]表明，该病在亚洲、中东地区的发病 率有逐年增高的趋势，我国炎症性肠病的发病率也 逐年增加™。Cornish等™在一项Meta分析中指出，妊 娠时如果疾病出现活动或爆发，可显著增加流产、死 产、早产、低体重儿及先天缺陷的发生率，同时危及 母亲安全，治疗和护理颇为棘手。据统计'妊娠前 疾病处于静止期，妊娠期间疾病的复发率为9%~39%， 复发大多发生在妊娠前3个月和产褥期。临床中克 罗恩病合并妊娠的产妇病例较罕见，我院妇产科病 房2015年9月一 10月，收治2例克罗恩病合并妊娠的 产妇，请消化内科及营养科进行护理会诊、制订护 理对策。2例产妇经过细致、个体化的护理于产后4d 携婴出院，产褥期未出现疾病活动并实现纯母乳喂 养。2例产妇给予延续性护理随访，在产科及消化内 科门诊规律随诊。

临床资料

病例1:女，31岁，2004年诊断为克罗恩病。于 2005年疾病活动时行阑尾切除，2006年因疾病再次活 动行部分右半结肠切除，伴有肛周皮肤溃瘍，会阴及 肛周可见溃瘍瘢痕。2007年一 2014年，病情平稳，经消 化内科及产科医生共同评估认为可以妊娠,2014年 12月成功妊娠。孕期口服美沙拉嗪l.〇g，2次/d，孕33周 出现脓血便，行美沙拉嗪保留灌肠,1次/d。孕35+²周血 压升高，最高 144/90mmHg (1 mmHg=0.133kPa),人院 监测血压并评估生产方式,24h尿蛋白定量为0.18g, 眼科会诊眼底动静脉管径比(A/V)=l :2,给予硫酸镁 解痉治疗。据文献^[5]报道:克罗恩病合并妊娠患者出 现外阴溃瘍史、外阴瘢痕等肛周病变时，首选剖宫产, 该患者于38+¹周出现宫缩时行急诊剖宫产，分娩一活 女婴，体重2910g，身长47cm，Apgar评分10分。

病例2:女,29岁，2003年诊断为克罗恩病。至怀 孕时疾病活动3次,2008年第1次妊娠，因克罗恩病处 于活动期，消化内科及产科共同会诊后不建议继续 妊娠，行孕早期人工流产术。本次妊娠疾病仍处于轻 度活动期，但患者妊娠意愿强烈。孕期口服泼尼松 5mg/次,1次/d,枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250mg/次， 2次/d,B族维生素2粒，3次/d，多糖铁复合物胶囊 0.15g/次，1次/d。无阴道分娩禁忌，于孕40周引产，引 产失败后于40+³周行剖宫产，分娩一活男婴，体重 3380g，身长 51cm，Apgar 评分 10 分。

2护理

2.1围手术期糖皮质激素治疗的护理和疾病复发 的观察

研究^[6]表明：分娩及剖宫产是诱发克罗恩病活 动的原因之一。围手术期糖皮质激素的静脉冲击治 疗是避免疾病活动或加重的重要措施。护士严格遵 医嘱，及时、足量、正规的进行激素冲击给药。应用激 素冲击治疗的过程中重点观察患者的体温、大便次 数、大便性状及有无右下腹痛等疾病复发征象。

2例产妇围手术期3d激素冲击治疗过程中体温 均在正常范围，病例1未出现脓血便和糊状便，产后 3d停用静脉糖皮质激素。病例2因剖宫产中应用卡孕 栓l.0mg置肛加强子宫收缩，产后6h排稀糊状便2次， 肉眼观察无脓血，护士通知产科及消化内科医生会 诊，遵医嘱留取便常规，化验结果粪便隐血试验阴 性。确定稀糊状便为卡孕栓药物的副作用，继续观察 大便次数及性状，记录出入量。病例2因孕前处于疾 病轻度活动状态，3d冲击治疗后改成口服泼尼松 5mg/次,1次/d。针对病例2需要长期口服糖皮质激素 的情况，护士加强宣教告知产妇应规律服药，避免漏 服或重复服药,激素用量的调整需在消化内科医生 的指导下进行，不可随意减量或停药。2例患者随访 至今均未出现疾病复发。

2.2围手术期腹部疼痛的鉴别与护理

腹痛是剖宫产术后产妇常见的主诉和症状，也 是克罗恩病复发的征象之一。病房内护士开展小组 自助式学习，通过查阅文献、小组讲课等方式学习疾 病相关知识，妇产科总护士长牵头组织消化内科与 产科开展2例患者的护理病例查房，请消化内科护理 人员讲解专科疾病的护理知识，帮助产科护士明确 剖宫产后宫缩疼痛、伤口疼痛与克罗恩病复发腹痛 的异同点：克罗恩病复发时腹痛的特点是患者出现 右下腹或脐周疼痛、痉挛性阵痛、腹鸣，并于进餐后 加重,排便或排气后缓解;宫缩疼痛是间歇性的疼痛， 伴随子宫体的发硬、紧缩^[7];伤口疼痛于变换体位、 上下床活动时加剧。护士随时询问产妇腹痛情况，向 产妇耐心解释疼痛原因，减轻产妇因担心疾病复发 而产生的焦虑、恐惧等负面情绪，做好疼痛的对症护 理，尽早识别疾病复发并及时通知医生。

病例1因孕33周后反复出现脓血便,心理负担重， 产后主诉分不清腹部疼痛的位置，护士给予宫缩疼痛 特点的解释说明，并且在宫缩时把产妇的手放在下腹 部让其感受宫缩的特点，持续的时间，以减轻其焦虑 情绪。病例2因孕前疾病复发3?欠且处于疾病轻度活动 状态，表现出焦虑和担忧，产后第1天出现宫缩疼痛， 同时伴有连续2次稀糊状便，产妇反复呼叫医生护士 查体、不断给家属打电话哭诉，并不停询问“疾病复发 了怎么办？”看到此情况后，护士长通知医生组织消化 科会诊，增加护理人力,安排责任护士床旁一对一观 察和陪伴，解释并安慰产妇及其家属，配合医生留取 便常规送检，尽快排除了疾病复发。在细致的观察、一 对一陪伴和护理下,2例产妇认识了宫缩疼痛，减轻了 思想负担，于产后第2天情绪好转，产后4d顺利出院。

    2.3会阴、肛周皮肤的护理

克罗恩病患者因肛周、会阴皮肤菲薄，产褥期恶 露持续时间长,会阴私密处通风差等原因易出现会 阴及肛周皮肤红肿、破溃。皮肤一旦破溃易引发局部 感染并诱发疾病活动，增加产妇的痛苦。护士特别注 重产妇产褥期肛周及会阴皮肤的观察及护理，除产 褥期常规护理(如产褥期保持会阴皮肤清洁干燥，勤 换会阴垫、内衣裤，常规给予1:50络合碘会阴冲洗， 2次/d)外，还增加如下措施：①重点观察产妇恶露 量，肛周及会阴皮肤有无红肿，作为交接班重点内容； ②产后3d护士巡视时，护理垫恶露面积大于lOcmx 10cm时及时更换，其余时间护理垫平均2h更换一 次，为避免纸质护理垫透气性差易潮热,2例产妇均 在纸垫上铺经供应室消毒的90cmx90cm的纯棉尿 布，保持会阴局部皮肤干燥，减少刺激;③产妇解大 便后随时冲洗，冲洗后保持皮肤干燥。病例1因合并 会阴瘢痕溃疡，冲洗后用吹风机调制低温档吹干局 部皮肤并涂抹婴儿用护臀霜;病例2产后第1天大便 次数多，告知产妇用无刺激的湿纸巾轻擦，避免来回 用力、反复擦拭对皮肤造成损伤^[8];④2例产妇的会 阴护理宣教均要求家属或主要照顾者一同参与，除 常规宣教外护士制订并发放个体化的肛周、会阴皮 肤护理材料,护士定期打电话随访，询问肛周及会阴 皮肤护理情况。经过围手术期细致护理，出院后家属 仔细照顾，护士定期电话随访，2例产妇均未出现皮 肤破溃、红肿，也均未因皮肤问题导致疾病复发。

    2.4母乳喂养指导

对于克罗恩病合并妊娠的2例产妇，母乳喂养指 导除常规指导外，增加了药物及个体化饮食指导对母 乳喂养影响的内容。2例产妇担心口服泼尼松等药物 可以进入乳汁，对母乳喂养表现出惧怕、焦虑等情绪。 荟萃研究^[9]表明，泼尼松可分泌进人乳汁，但量少可 忽略不计。因此口服泼尼松，不影响母乳喂养^[1«。护士 给予产妇充分的解释说明，减轻她们因药物知识缺 乏而产生的焦虑，建立母乳喂养的信心。