阿司匹林一级预防
——平衡获益和风险的“三原则”北京协和医院严晓伟教授强调，只有预防心血管病的获益明显超过出血风险，阿司匹林一级预防才有意义。他认为，在阿司匹林临床使用中，平衡获益和风险要坚持三个原则：(1)危险分层(中、高危);(2)评估消化道出血风险;(3)采用合适剂量和剂型。 阿司匹林一级预防 适宜中高危人群在循证医学证据基础上，最新国内外指南仍一致推荐阿司匹林是唯一可用于一级预防的抗血小板药物。2011 年美国糖尿病学会指南针对不同心血管病风险人群的阿司匹林的使用做出了明确推荐：心血管病高危人群(10 年心血管病风险>10%)应常规应用小剂量阿司匹林(75~162 mg);中危人群(10 年心血管病风险5%~10%)也应考虑应用小剂量阿司匹林;不推荐低危人群(10 年心血管病风险<5%)使用阿司匹林。 2010 版中国2 型糖尿病治疗指南作出了同样的推荐：心血管病风险高的2 型糖尿病患者常规应用小剂量阿司匹林(75~150mg)，中度心血管病风险的2型糖尿病患者考虑应用阿司匹林。《2010 版中国高血压防治指南》也明确指出，高血压伴糖尿病、心血管病风险高者，可用小剂量阿司匹林(75~100mg)进行一级预防。中国心血管预防指南也表明，血压控制在150/90 mmHg 以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可用小剂量阿司匹林(75~100mg)：年龄在50 岁以上;具有靶器官损害;糖尿病。 严教授指出，阿司匹林也是指南唯一推荐用于脑卒中一级预防的抗血小板药物。2010 年AHA/ASA 脑卒中一级预防指南中指出，对于阿司匹林获益高于风险的心血管病高危人群，推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件(不仅限于脑卒中)。2011 年美国女性心血管病预防指南中也提出，阿司匹林对≥ 65 岁女性是有用的并对预防缺血性脑卒中和心肌梗死有益(Ⅱ a，B)，并且对于<65 岁女性预防缺血性卒中也是合理的(Ⅱ b，B)。2010 年中国卒中一级预防指南同样推荐在卒中风险足够高的人群中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(Ⅰ，A)，此外还推荐风险足够高的女性应用阿司匹林预防首次脑卒中(Ⅱ，A)。 长期应用阿司匹林 应定期随访相关专家共识就减少抗血小板药物所的消化道损伤制定了处理流程(如图)。与此同时强调了阿司匹林使用中长期随访的重要性。严教授分析到，除规范使用正确剂量外，需注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其是在最初12 个月内，要注意有无黑便，定期行便潜血检测。对于阿司匹林的最佳剂型，严教授结合相关数据指出，肠溶片在肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜，而且血药浓度达峰时间延长(普通阿司匹林的达峰时间为30~40 min，肠溶片达峰时间为3~4 h。此外，研究证实，阿司匹林副作用与剂量密切相关，目前常规推荐的阿司匹林剂量为100 mg，超过100 mg 则消化道出血事件发生率显著升高。  |
