如果医嘱忘开了

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编译自AHRQ Patient Safety Primers  Cases&Commentaries WebM&M 

Commentary by Amy Vogelsmeier, PhD, RN, and Laurel Despins, PhD, RN 

January 2016 图片来自网络

【案例】

       一名56岁患有急性淋巴细胞白血病的糖尿病男性患者住院进行周期化疗。患者病情平稳, 未诉特殊不适。下午时，患者直接来到病房，由于病区繁忙，患者在护士站旁等待护士安排床位。终于等到交接班时，床位安排好了，但最初接待他的护士已下班，接班护士带领患者到达他的房间后，为他办理了常规的入院手续。由于该护士认为医生几个小时前已查看了病人，所以没有通知值班医生收治新病人，导致了入院医嘱缺失。

      患者夜间自行注射了从家里带来的胰岛素，并在病房休息。他以为暂停进食是化疗方案的一部分，所以他并没有质疑夜间没有晚饭送来。由于患者没有自觉任何不适并自行服用了一些家里带来的药物，所以他整夜也没有询问医生护士有什么医嘱没有。

      第二天早上，夜班护士, 患者入院以来接触的第三个护士，发现患者难以唤醒。在查看医嘱记录时发现竟然没有任何医嘱。她立即呼叫了急救团队到场，急救团队迅速对患者进行评估并成功救治了患者因为未进食而注射胰岛素后引起的低血糖。此案例不仅发生了可预防性的低血糖，也延迟了预期的化疗，案例值得总结。

【评述】

        此案凸显了平诊计划入院过程中发生的错误。据美国医院协会统计，在美国，每年约有3540万人入院。其中，大约1600万患者是通过急诊入院的，这表明超过1900万患者是平诊入院。平诊入院可能是计划内或计划外的。例如，一个患者可能直接到医生办公室，医生发现患者病重决定直接收治住院治疗，而不是将患者再送往急诊室进行评估再计划外入院。另一方面，患者预先安排的住院治疗（即择期手术，周期化疗等），则为计划中的平诊入院。大家可能会认为计划中的平诊入院是一个简单的过程。但是，收治一个病人，无论是计划中或计划外，都需要医生、护士、以及其他工作人员之间的多方协调共同完成。

• 平诊入院

        在大多医院，当主管医生收治平诊患者入院，会通知相关护士根据病情为其分配合适的床位。这名护士可能是入院协调员，负责安排所有入院，或许是一名护理主管，轮班负责监督全院病人流动情况，包括所有患者的入院、出院和转运。这样的护理主管，通常被称为“患者流量控制器”，不仅清楚病人流向和床位情况，而且还了解患者病情和护患比率，以确保病区安全且有效地收治病人。理想情况下，医生与入院协调员或护理主管需提前沟通以确定病人来院的日期、时间和地点。

       当病人到达医院后，入院协调员/护理主管应分流病人，以确保床位合理安排，并且告知相关科室的护士长或总务护士。护士长/总务护士负责协调本科室床位，通常指定责任护士办理入院手续，包括入区，询问既往史，监测生命体征等，并确保患者的安全和舒适。

        这样看来平诊入院似乎是一个系统化的过程。然而，在办理平诊入院的同时，护理人员就承担起了该患者住院期间的所有护理任务。其中包括大量的护理操作：日常评估、药物治疗、血糖监测、换药、健康教育、辅助活动、更换体位和擦浴。最重要的是，护士还需要跟随医生查房，与病人家属沟通，并监督指导有执照的护士和无执照辅助人员。所有这些操作都需要护士大量的时间和精力，这意味着即使是平诊入院也并不简单。

• 竞争性需求和护理操作遗漏的风险

        护士需要在护理现有病人与收治、出区和转运其他病人之间做出平衡。一般来说，平诊入院病人比急诊入院病人病情相对平稳。因此，很有可能上诉案例中负责安排床位的护士忙于其他病人的护理操作，而忽略了收治该新病人。医疗环境的复杂性和患者病情需要护士不断地更新护理任务的优先级。  护理错误往往由于操作错误（做错事）或护理遗漏（事没做）所致。护理操作遗漏往往由于护士在护理多个病人时竞争性需求导致的。卡利什和他的同事调查发现护理操作遗漏时常发生。40%的护士有过护理评估遗漏，比如，病人生命体征的评估，监测；73％的护士有过护理治疗遗漏（即漏发药物）；73％的护士有过保健需求遗漏（即辅助活动、安排膳食、更换体位、擦浴等）。发生护理操作遗漏原因在于劳动力资源有限（85％），材料资源不足（56％），沟通不足（38％）。虽然此案列中根本原因尚不明确，但沟通不足，护理操作遗漏包括未能核实患者入院医嘱及饮食安排，无疑是导致病人的低血糖和化疗延迟的其中两个因素。 

        护士长在减少护理操作遗漏中起到重要的作用。其工作职责包括确保充足的人力资源，以满足日常护理的需求，并通过开短会和交接班促进护士间的有效沟通。此案例中，护士长就有负责确保该护士接收到有关此新病人入院的相关信息。如果那天晚上科室特别繁忙，护士长应安排人员协助接班护士办理此入院。理想情况下，护士长和护士们共同制定系统化收治平诊入院病人的流程，比如入院清单。护士长应负责找出阻碍护士不执行该工作流程的因素以及问责不执行该流程的护士。

【有效沟通能预防错误发生】

       沟通不足无疑是引起医院安全问题（包括护理操作遗漏）的一个重要因素。在此案例中，尽管有关沟通问题的细节没有描述，但无疑是主要原因之一。以下是关于平诊入院时关于沟通的几点建议以减少病人受损害的几率。

• 医生在患者到达前直接告知入院协调员/护理主管平诊入院患者的相关情况。

• 医生提出明确的治疗方案（比如：入院后口服药自备自服），并将这些信息告知负责在患者到达后与相关科室联系的入院协调员/护理主管。

• 入院协调员/护理主管告知相关科室护士长/总务护士有关平诊入院病人的相关信息（包括患者预计到院时间、入院原因、预期医嘱和治疗方案）。

• 护士长/总务护士告知责任护士该病人的相关信息，让护士可以提前规划工作流程，并与护士保持沟通，在工作负荷超载时提供协助。

• 下班护士告知接班护士，待平诊入院患者的住院原因和治疗方案。

• 接班护士查看新病人及审核医嘱。

        患者平诊入院时，医生之间的沟通虽然不像收治急诊病人时呈流线型，但也很重要。患者急诊入院时，急诊医生往往快速，直接地联系临床医生（通常是住院医生），与之讨论患者病情。相反，平诊入院患者往往是医生在繁忙的门诊收治的，医生可能不知道患者什么时候能被收治入院，以及入院后分管医生是谁。医生之间的沟通是促进患者平稳交接的关键因素，尤其是对于复杂的慢性疾病，因为住院医生可能往往并不了解患者既往病史。（由于现在大多数美国医院使用“Hospitalists”系统，该系统不能追溯到患者既往史及治疗方案。）。与门诊医生直接有效沟通有助于住院医生了解患者既往治疗方案且与在患者出院后接诊的门诊医生建立良好的关系。对于所有入院来说，医护人员与患者密切沟通也是相当关键的，医务人员应确保患者了解自己的治疗方案，以及他们在住院期间可能达到的治疗效果。

【改进入院流程以降低发生错误的风险】

        美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）在WebM＆M的评论中描述了平诊入院的最佳实践，以确保患者病情平稳并获得相应的护理。此外，该机构为改善医疗保健提供了协调多学科沟通策略，不但针对入院办理时，而且贯穿患者整个住院过程中。见表1。

表1.协调多学科沟通的战略

       鉴于沟通问题和有限的人力资源是引起护理操作遗漏的重要原因，故促进团队合作以减少出错的风险便至关重要。策略包括：

• 护理主管，护士长/总务护士，责任护士间的班班交接; 

• 建立床旁交接制度，以回溯当班已完成护理任务及交接下一班应完成的护理任务，（同时应确保这些护理操作符合患者自己的护理目标）;

• 制定符合护士日常工作流程的入院清单; 

• 建立协作的工作氛围，护士间相互协作以保证护理任务如期完成;

• 让患者参与到护理操作的各个方面，以确保患者的安全。

  
  

【以医院为基础的技术支持】

        信息技术和软件提供了可以增强患者出入院效率，相关工作流程及沟通的工具。电子床板程序可以追踪患者整个住院过程，每个住院床位的状态，包括床位是否空缺，病人是否出院，床位是否清理等。一些电子床板程序还具有“提前安排”功能，在患者到达前将患者自动分配到符合他们的临床需要的床位。护士反馈使用“精益流程”后提高了他们对工作量的控制力，该流程帮助他们优先选择转运病人并减少入院病人同时到达的几率。

        此外，软件应用程序可根据用户的自定义发送相应的警报，并且可以在病人到达时通知住院部医生。还可以为平诊入院病人设置预先医嘱，如可以提前将病人的化疗方案录入电子健康系统，在医生确定该方案适合患者目前的健康状态后予以激活。任何医疗点都可以在患者的电子健康档案中查看患者的病史，影像学资料，实验室检查结果，以及既往医嘱，促进患者交接过程中信息交流。