AORN JOURNAL | 静脉血栓栓塞症的预防
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深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血凝块出现在体内（通常位于小腿或大腿）深静脉中；而肺动脉栓塞（pulmonary embolism， PE）是指血凝块自由脱落并进入肺动脉。DVT和PE均属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是严重的健康问题。美国医疗健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）报告称VTE在医院中是最常见的死亡原因，但可预防。DVT和PE的预防应在整个医疗卫生行业中处于最优先地位。接受手术或其他有创操作的患者风险增加，因此，有必要让围手术期护士了解如何预防DVT和PE，并能在DVT的预防中积极发挥作用。 多学科团队合作 组建多学科团队以发展并实施有组织的DVT预防方案，是制定众多VTE预防方案的第一步。护士在制定政策、程序和方案中发挥着关键作用。此外，多学科团队应包括外科医师、有重症监护经验的内科医师、专业麻醉师、药剂师和血液科医师。其他人员的参与将取决于组织和资源安排，例如，也可能包括与患者安全或康复相关的代表。多学科团队创建方案应以循证模式为基础，包括风险评估及综合考虑器械和药物治疗、禁忌证和可能的并发症。在制定VTE预防方案时，外科委员会和专业协会应该考虑已经确定的最佳措施、具有争议的领域和禁忌证。 在方案制定后，医务人员应该能够容易获取方案内容及所有的支持性证据。为提高效率，该方案必须提供一个操作简单并适用于在服务组织范围内所有患者的操作流程。在入院时及临床条件发生变化的情况下对患者进行全面评估，可为确定患者发生VTE风险提供必需的信息，并有助于医务工作者确定合适的机械或药物预防措施。 提供患者机械或药物治疗的相关危险因素和禁忌证，以让医师对患者危险水平进行评估和分类（包括低、中、高）；之后，医师或高级临床专科护士可依此结果制定治疗方案。尽管现有文献提供了许多干预实例，但在护理人员制定VTE方案与规定时，个体化干预对患者至关重要，而对于医务人员而言，个体化干预也同样重要。为提高患者评估与干预的可靠性，医务人员不仅应使用风险评估筛查工具将患者的风险与治疗选择相关联，还应使用标准的书面 规定将风险评估与预防措施相关联。 与确定何时必须进行风险评估同样重要的是，要确定由谁来进行评估。护士经常承担该任务，但一些构的医师和药剂师通过 VTE 触发工具进行风险评估（即发起下一步调查的筛选评估问题）。当确定评 估是否可靠时，监测是必要的 ；如果不可靠，应变更当前的评估和执行人员。 DVT的机械性预防 当医嘱显示患者需要接受DVT的机械性预防时， 围手术期注册护士应实施具体的干预措施。机械性干预贯穿于整个围手术期。 术前措施可能包括： ■ 使用逐级加压弹力袜； ■ 间歇充气加压装置（ intermittent pneumatic compression devices，IPCD）。 术中可能的措施包括： ■ 对任何术前应用的 DVT 机械性预防仪器进行检 查和维修； ■ 评估术前使用的 IPCD 尺寸是否正确； ■ 仔细定位； ■ 如可能，在持续＞ 4h的操作中进行复位。 术后立刻实施的措施可能包括： ■ 早期下床活动； ■ 足和踝关节的主动及被动运动，使腿部的静脉 系统形成自然的肌压缩；以及 ■ 减少静脉淤血。 逐级加压弹力袜和 IPCD 能减轻淤血，改善腿部 静脉回流。逐级加压弹力袜通过对小腿不断加压实现此功能，IPCD通过持续和间歇压缩患者的足、小腿或全腿，模拟腿部肌肉的自然作用而实现此功能。可对足、膝、大腿处进行整体或依次充气。护士应根据制造商的使用说明在患者中应用IPCD，并选择适用于患者个体的IPCD。应在VTE方案中规定，护士将IPCD和泵断开和进行皮肤评估的时间。 DVT 机械性预防存在禁忌证和可能的并发症。 护士在对患者进行风险评估和制定治疗决策时应考虑这些情况，这非常重要。禁忌证包括 ： ■ 影响下肢的疾病（例如，下肢动脉硬化、周围血 管疾病、神经病变、皮炎、蜂窝组织炎、感染、 外伤、手术部位）； ■ 影响下肢血流量的情况（例如，严重的动脉硬化、 缺血性脑血管疾病、大范围的腿部水肿）； ■ 如果包扎布和导管含有乳胶，可能存在乳胶过敏； ■ 严重的充血性心力衰竭； ■ 大腿围超过使用说明规定范围。 采用DVT机械性预防可能产生的并发症包括： ■ 间隔室综合征； ■ 乳胶敏感或过敏； ■ 腓总神经损伤或麻痹； ■ 皮肤损伤。 护理的意义 护士常常为新实施的或更新后措施的重要执行者。对更新的变化进行交流并使医务人员了解相关变 化，从而帮助一线医务人员成功实施更改的措施非常重要。而 VTE 预防相关措施可能涉及提供最初的VTE教育的教育人员以及对预防方案的评估。教育人 员可将既往曾经历 VTE 且需要额外治疗或再入院的 患者作为实例，以起到激励作用并保证评估过程的真实性。 教育患者及其家属，让他们参与VTE的预防和治疗计划，是重要的护理措施。该信息有助于患者及家属了解和确定潜在并发症（例如，腿部疼痛、肿胀、 原因不明的气短、气喘、胸痛、心悸、焦虑、出汗、 咳血）、依从性的重要性、机械和药物预防措施的正 确使用，以及向医师报告必要信息的重要性。将“教 学反馈”方法引入到教育过程中，以确定患者是否了解相关信息，这是护士可以采取的其他方法。 患者 及其家属接受的VTE预防教育应包括： ■ 当前和未来的危险因素； ■ 保持充足饮水的重要性； ■ VTE的体征和症状； ■ 讲解避免穿着紧身衣、盘腿或弯膝而坐，或长时间坐或站立的理由； ■ 讲解在坐位的时候抬高双腿的理由； ■ 讲解为何要进行被动和主动的下肢运动； ■ 指导患者在卧床时如何进行咳嗽和深呼吸练习； ■ 解释血流和血凝块形成的生理学机制。 护理干预和教育的文档应包括患者评估、护理计划、护理诊断、预期结果和干预措施以及患者对护理反应的评估。制定VTE相关管理方案、规定和风险评估工具有助于护士提供信息全面的文档。与信息技术人员合作以便获取文档工具和强制停止程序（即，当需要获取强制信息时，直至用户提供相关信息为止， 才允许用户继续使用该程序）。信息技术人员也可以设计程序或过滤器，通过已提交的患者电子病历识别 哪些患者存在VTE风险，并自动标记不同风险水平的患者。 Pmcode：A20170505WoundClosure0003 |
