AORN JOURNAL | 手术排程：一种改进流程的精益方法

美国东北部一所大型教学医院的整形外科手术排程基于纸质，效率十分低下，导 致手术延期并造成手术部位 / 术式的错误。医院领导成立了一个小组，目标是制定一个 安全、有效、以患者为中心、及时、高效以及精确的整形手术排程；调整时间表，使得手术全程时间分配更合理；确保正确的手术部位 / 术式。在制定的流程中，当患者在 医师的办公室里接受术前访视时，患者的实时信息均被记录到一个数据库中。小组发现新的流程使手术部位 / 术式的错误不再发生，同时减少了70%的整形手术顺序调整 事件，并且增加了患者的满意度。

本机构是一所坐落于美国东北部的大型学术医疗中心。它是一流的创伤中心，拥有3个外科手术套间及38间手术室。在此，我们护理除了需要行心肺移植术以外的各类患者。每年共进行约27,000次类似操作。

除了内部调度困难和执行低效之外，机构在流程改进之前， 还面临着5.1%的手术取消率。 事实上， 最主要的原因是患者取消整形手术。对患者手术前48h取消手术的调查发现，绝大多数的患者取消手术是因为他们改变了主意，或者，他们不能搭上便车。 围手术期团队成员发现，患者往往将外科手术预约视 同于其他类型的预约（例如 ：预约牙医），并且，也未意识到取消预约所带来的影响。取消预约会影响到 其他患者，例如，在术前48h内取消预约会影响到 手术室中各个职能部门的正常运作。由于外科医师置放在手术室里的仪器设备需要被送回处理中心，打开并重新保存，使得之前的工作变得失去意义。在取消 预约的事件中，手术室的调度者们同样也需要忙于重新安排时间表，这也导致了更多额外的工作，并降低手术室的使用率。

我们从术前信息管理系统中收集了大量的数据。 监控的主要绩效指标包括 ：

■ 手术部位 / 术式错误的总量 ；

■ 外科医师知道患者需要预约手术的时间点和助 理与患者联系的时间点之间的延迟时间 ；

■ 术前一天总的预约取消数量和百分比 ；

■ 术前48h之内改变手术顺序的案例。

在改进整形外科调度流程的同时， 我们也希望 提高患者的安全性。 在此之前， 术前临床检查发现 的手术部位 / 术式错误占 4%， 同时 2% 的手术部位/ 术式错误会发生在手术室中——与新系统不同，旧系统并不要求医师在安排手术时，实时输入手术部位 和术式。一种常规的避免手术部位和术式错误的手段 是使用《 预防错误手术的通用方案》TM 以防止手术 部位和术式的错误，它可以作为国家患者安全目标（National Patient Safety Goal，NPSG）的一部分。此外，美国外科医师学会（American College of Surgeons， ACS）也发表声明指出 ：“ACS认为患者安全应是手术中优先级最高的目标，强烈建议民营医院、保健机 构制定相关规范， 确保手术中患者正确、 手术部位 正确以及术式正确”。 此外，AORN 还制定了 AORN 综合手术清单，此清单与世界卫生组织清单以 及联合委员会关于《预防错误手术的通用方案》的安全要求相合并，构成一份独立文件。

图 1  虽在术前48h内患者取消手术的原因众多，最主要的仍是与自身相关的原因。

选择团队之前，我们确定了3个主要目标来实施质量改进项目 ：

■ 制定一个安全、有效、以患者为中心、及时、 高效、精确的外科手术调度流程（即“医疗质量的6个维度”）；

■ 流畅的时间安排可使一周中每天的时间分配都 更加有效，使效率和利用率达到最大化 ；

■ 通过确定正确的手术部位 / 术式以提升患者安全。

在开始阶段，我们将精益流程加入计划中。为了 便于观察发展趋势，广泛使用了图表、图形和Pareto分析法（一种特殊的柱状图，可显示所有问题相关的 重要程度，最左侧的重要级别最高）来为解决问题的 方法进行优先级排序。图 1 展示了患者取消预约原因 的数据。

“ 精益” 一词最初用来形容Toyota公司在20世纪80年代的经营理念。在精益流程中，一个跨职 能的团队使用简易的、结构化的问题解决工具（这种工具通常被称为“精益工具”或者“质量管理7种工具”）来识别问题、解决问题以确保实施改进的方案， 且一些老问题不会复现。成功的精益医疗项目往往是 从一个明确定义的项目开始的，通常称之为项目章程（请登录 http://www.aornjournal.org，参照补充图 1）。

项目章程应由掌握核心问题，或有改进机会的人以及团队成员的领导来起草。我们选择使用“利用机会”替代“问题”一词是基于某种哲学原因。“问题” 一词给人的感觉是负面的，而精益起源于持续不断改 进的精神，因此，问题往往被看作提高的机会而不是 负面内容。精益团队领导将问题看作一个巨大的改进 机会。项目章程的核心要素包括 ：

■ 对问题的描述，提供背景材料及改进原因 ；

■ 明确的、可达成的目标 ；

■ 预计项目完成日期 ；

■ 建议方法 ；

■ 量化定义问题或机会的度量标准 ；

■ 团队组成包括领导者、执行者、一位或多位发起人，在团队遇到障碍时可提供资源保证 ；

■ 项目推进流程步骤，通常为6步骤或更少。

图 2 此处引用的整形手术排程改进项目的泳道图节选中，方形代表的是流程步骤，六边形代表的是创建此流程 图时所遇到的问题。流程步骤包括平行参与的部门和职能。

精益流程提供的管理原则确定了项目管理的方 法。例如，改进方案不应仅通过小组中少数优秀人才 来决定实施 ；成功的精益改进项目应包括项目的所有参与者。精益流程的基本观念即做这项工作的人最了解它，他们有权利改进项目流程。项目工作者的知识 和经验在解决问题和成功实施解决方案这两方面均发 挥重要作用，相比与项目仅有表面联系的人更具价值。 此外，我们发现项目团队中的成员不需要深入了解精 益原则仍可获得成功 ；他们可成为此项目高效执行贡 献者，而不必花太多的时间在精益培训课程上。对精 益的最佳学习方法是参与一个完善的改进项目，在此 期间，团队通过发现问题，寻找机会解决和逐步改进， 并对改进部分进行维护管理。

在第一次小组会议中，小组主管、高级管理工程师Ross Simon关于精益原理做了概述。纵观整个项 目，主管提供了一个解决问题的工具以帮助团队在项 目中更加迅速有效地推进。

我们通过相关干系人的参与克服了诸多问题。医师作为专业人士，帮助设计和测试手术在线预约系统。 这项试点测试工作首先是由一组整形外科医师开始。 团队还邀请了曾经是外科医师的管理人员。团队不断 推动项目发展，并做了相关工作。最初3个月中，团队每周开会1h，回顾目前项目的进展，并决定下一步要做什么。经过初始期之后，团队每隔1周或每月 召开一次会议，确定下一阶段的工作重心。最后一次 正式会议是在第一次会议举办1年后召开。团队会议 是推进项目的主要方法，除了需要召开会议外，团队 还需要做一些其他的事情，例如，在常规集体会议时 间外进行头脑风暴。通过会议之外的各种准备以调整 战略，最大化地利用会议时间，确定项目主旨，并且 集体决定如何进行下一步计划。

图 3 从一个改进的外科手术排程中节选一个因果图，在一个项目中使用改进的整形外科手术排程方式。因果图 可以帮助一个高质量的团队来考虑其他问题并追溯问题根源，但这些可能不会在泳道图中表现出来。