营养视窗 | 集束化护理在降低脑卒中患者肠内营养并发症中的应用效果 ...

1 资料与方法

1.1 一般资料

 选取我院2012年10月至2013年10月经鼻胃管行肠内营养患者68人为对照组，2013年11月至2014年11月经鼻胃管行肠内营养患者70人为观察组。两组患者入选标准为：(1).患者年龄18-80岁。(2).患者入院主要诊断为脑卒中患者。(3).入院时体温正常,无肺部感染。（4).吞咽功能筛查证实存在吞咽功能障碍，符合进行管饲的标准。(5).NRS2002评分≥3分，需要营养支持。排除标准为：(1)患者入院前就有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、误吸症状。（2）患者肠内营养时间小于1周或者大于4周。观察两组患者腹泻、便秘、胃潴留、返流误吸、堵管及恶心、腹痛、腹胀发生率。肠内营养两组患者在性别、年龄、基础疾病等方面临床资料无明显差异性。

1.2 方法  对照组患者肠内营养输注按照常规护理方法，输注方式参照医嘱要求。试验组采用“集束化”护理策略。

1.2.1 查阅近年来肠内营养并发症发生原因及预防处理对策的相关文献，结合老年患者肠内肠外营养支持中国专家共识，临床营养护理指南制定与意义，结合我医院科室病人实际情况制定以下集束化护理策略：

（1）患者鼻饲时床头抬高30-45°[5]

（2）输注速度由慢到快，初始速度为30-50ml/h,逐渐增加至100-120ml/h，约l2～24 h内输注完毕。输注量由少到多，即首日500 ml，尽早(2～5 d内)达到全量。输注浓度不易过高：肠内营养液渗透压低于450mosmol/l[6]。

（3）使用肠内营养输注系统持续密闭式输注[7]。

（4）每4小时监测胃内残留量，残留量＞100ml时减慢输注速度或者暂停肠内营养[8]。

（5）管道维护：每4小时用20～3O ml温水冲脉式冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20～30 ml温水脉冲式冲洗管道[9]。

1.2.2加强对全体护士肠内营养输注集束化策略的培训并考核，确保护士掌握肠内营养的规范化输注方式。培训内容包括：集束化护理的临床应用，肠内营养规范化管理，肠内营养常见并发症的观察与护理，肠内营养液的储存要求。

1.2.3制定集束化护理方案：

（1）建立肠内营养支持小组，负责集束化策略的制定、培训、实施、督导、质控。

（2）制定神经内科患者肠内营养支持计划表，表格内容包括肠内营养输注集束化护理策略的内容，提高护士执行集束化策略的依从性。

（3）制定患者肠内营养并发症观察表，观察患者实施肠内营养期间并发症的发生情况。

1.3 观察指标 

  主要指标包括观察比较两组患者行肠内营养腹泻、便秘、胃潴留、返流误吸、堵管的发生率。次要指标为：恶心、腹痛、腹胀发生率。

1.3.1 并发症的判断标准  

* 腹泻判断标准：EN过程中，每日排便次数＞3次，粪便量＞200g,粪便稀薄（含水量＞85%），符合一项即为腹泻[5]。

* 便秘判断标准：三天未大便即可诊断。

* 胃潴留判断标准：行EN患者胃内残留量＞150ml即可判断；

* 返流误吸的诊断标准：

（1）患者出现明显呕吐症状，血氧饱和度明显下降，心率加快；

（2）出现明显气促、肺部啰音增多；

（3）气道内抽出胃内容物

（4）影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等症象[10]。

* 堵管以鼻胃管完全堵管为判断标准。

* 腹胀判断以患者主诉结合腹部叩诊判断，恶心、腹痛以患者主诉作为判断标准。

1.4 统计学方法

   采用SPSS统计学软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，期望样本量小时使用Fisher'sexact test。P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果

  两组患者肠内营养并发症发生率的比较（表1）

观察组患者腹泻、便秘、胃潴留、反流误吸、堵管、恶心、呕吐、腹胀的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。（P＜0.05）

表1两组患者肠内营养并发症发生率的比较

3 讨论

       腹泻是肠内营养常见并发症，腹泻发生率为20-40%，它不仅营养肠内营养的效果，还给护理人员增加了皮肤护理的负担，增加了患者的住院费用，腹泻发生的原因与肠内营养液的保存，肠内营养液的温度与输注速度、量、浓度，低蛋白血症，抗生素滥用有关。其中不当肠内营养在引起腹泻发生的原因中占到51%[11]，便秘的发生也与不当的肠内营养输注相关，本研究通过集束化护理规范肠内营养的输注,通过循证对肠内营养液输注的速度，输注量，输注浓度进行统一要求并培训护士严格执行集束化护理要求，将患者腹泻的发生率从 19.1%下降至5.7% ，便秘的发生率由19.1%下降至4.1%，两组患者腹泻便秘的发生率相比， P＜0.05，有显著统计学意义。

神经重症患者由于强烈的交感神经阻断胃肠推动食物的动力，引起胃排空障碍，出现胃潴留，特别是后循环卒中患者更容易发生胃潴留[12],胃潴留容易导致患者出现反流误吸。返流误吸是患者实施肠内营养的另一常见且最为严重的并发症，严重误吸导致患者出现急性呼吸窘迫综合征而致死[13],床头抬高30-45°是减少误吸最简单有效的措施，同时我们在输注肠内营养过程中要定时监测胃内残留量。有研究发现肠内营养输注泵持续泵入肠内营养液可以降低患者恶心、腹胀、腹泻、反流,增加患者肠内营养的耐受性，改善患者的营养状况[7]。堵管也是管饲喂养的另一并发症，堵管主要与未定时冲洗管道，冲洗管道方法不正确及管饲喂药方法不当有关。本研究将床头抬高，使用肠内营养输注泵输注肠内营养，监测胃潴留，定时冲洗管道这几个独立因素纳入集束化护理管理策略，降低了反流误吸和堵管等并发症的发生（P＜0.05）。

参 考 文 献

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摘自： NICU护理圈