不良事件、未遂事件和错误

Adverse Events, Near Misses, and Errors

不良事件、未遂事件和错误

编译自：AHRQ Patient SafetyNetwork，Patient Safety Primers， July 2016  图片来自网络

【背景】

       自古以来医疗伤害的概念就已经存在，希波克拉底对此进行了著名的讨论，在希腊语中用医源性(iatrogenesis)这个词语来表达了源于医生所致伤害的概念。几个世纪以来，该话题受到众多著名医生的关注。1956年，《新英格兰医学杂志》有一篇文章“医学疾病进展”就是说的这个话题，随后这篇论文进一步演变成《医源性疾病》一书。

       在最早的一些研究中，有一项“医疗保险可行性研究”，旨在量化医源性损害的发生率，该研究由加利福尼亚医学会和加利福尼亚医院协会资助的。这项研究发表于1978年，随后成为具有里程碑式“哈佛医学实践研究”的经典论据。加利福尼亚这项研究最首要的目标就是掌握医疗保健管理导致患者伤残的信息，这项研究虽未使用“不良事件”这个术语，但研究的主要观点是一致的，尤其是“在医疗照护过程中发生的不良结果”、以及由潜在的赔偿事件构成的这类不良结果，即医疗保健管理中引起的一种伤残。

        加利福尼亚研究报道每100例住院患者中有4.65例患者受到伤害。随后的研究也发现，10%-12%的患者在住院期间受到伤害，而其中约50%的事件被认为是可以预防的。

【患者伤害定义和类型】

       哈佛医疗实践研究者把不良事件定义为“一种由医疗过程中引起的（而不是潜在的疾病）伤害，导致患者住院日延长，或/和在出院时造成了伤残。改善医疗保健研究所（Institute for Healthcare Improvement ，IHI）也采用了类似的定义：由于医疗保健（包括缺乏明确的治疗）引起或造成的意外身体伤害，需要再次检查、治疗，或住院，或导致死亡。

        不良事件分为可预防和不可预防事件两种。可预防不良事件的一种定义是指现有的方法可以预防不良事件的发生，除非这种方法是不符标准的。可预防的不良事件还可定义为在他们所在的社区低于医生期望的标准照护而引起的不良事件。这些不良事件是医疗保险可行性研究和哈佛医学实践研究关注的焦点。以下是不可预防和可预防的不良事件的案例。

 例证：来自哈佛医学实践研究中的不良事件

 案例 1 

        一位患者在血管造影评估冠状动脉疾病时，发生了脑血管意外。在此过程中，血管造影是按照标准进行的，患者中风的风险并不高。尽管没有违反标准治疗，脑血管意外也可能是由于医疗过程而引起的。这是非疏忽因素造成的不良事件。

 案例 2 

       有位中年男子直肠出血。但医生由于疏忽只为患者进行了乙状结肠镜检查。患者直肠仍持续出血，但医生却让患者放心。22个月后，患者体重减轻了14公斤，他被送往医院接受检查时发现患有结肠癌并伴肝脏转移。医生回顾了患者的病历记录，认识到如果早期发现，是有可能治愈的。他们把晚期疾病归咎于不合格的医疗服务行为。这是个由于疏忽而造成的不良事件。

        除了可预防的不良事件外，其他两个术语在文献中也经常出现。 错误（errors）包含两种情况：commission error，采取不正确的方法和计划去做事（做错事，计划错误，张冠李戴）；omission error，指遗忘、未执行去做正确的事情。 前者如给错误的药物，后者为忘记去给药。患者安全入门读本采用相关的系统研究方法探讨了错误和不良事件之间的关系，并运用瑞士奶酪模型中事故致因理论加以概括。未遂事件（near miss）：由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生，也称未跡近錯、险肇事故、先兆事件、侥幸脱险等。在一个因过失而引起的不良事件中，错误是存在的，只是由于早期发现或纯属运气，患者并未经历临床伤害。比如，一个患者和其他患者住在同一个病房，一位护士来给他发药，但无意中把他的药给另一名患者了。另一名患者发现这些药并不是他的，没有服用，并提醒护士，最终护士才把药物发给了的正确的患者。这种情况涉及到了很大的潜在伤害，因为认知功能障碍或意识不清的患者可能会错服这些药物。

       最后一个类别的不良事件是可改善的不良事件（ameliorable adverse event），这个词语首次出现在出院后的不良事件的研究中。可改善的不良事件是不可预防的，但伤害严重程度会由于采用了后续行动而大幅降低。例如，一个新诊断为心力衰竭的患者出院时，出院带药中有速尿（利尿剂），并告知应在出院4周内与心内科医师进行随访，但是并没有指导患者进行更早的随访或者做一些实验室检查。10天后，患者因为急性肾功能损伤和严重低钾血症来到了急诊科就诊。利尿剂本身的副作用是不能预防的，但严重程度会因为安排患者出院一周后来进行检查而降低。

【争论】

       对不良事件开展流行病研究，比如由美国监察长办公室（Officeof the Inspector General,）提供的一系列的报告中显示，由两位具有临床经验的评审员分两个阶段对病人的病历独立地进行检查评审，从而确定是否发生了不良事件或者这个事件是否可预防。很值得一提的是，即使是训练有素的评审员，针对当前同一个不良事件，他们之间达成共识的程度也是中等水平。即使当一个不良事件发生时，评审员之间对于这个事件能否预防也没有一致的 观点。

        确定一个事件是否属于不良事件，需要进行一些判断，这些判断包括，证据支撑下的预防策略和实施策略的可行性。随着患者安全研究的不断深入，这些判断也会随之变化，更多的不良事件可能被认为是可以预防的。例如，一篇关于集束化干预预防导管相关血流感染的学术论文发表后，参与不良事件研究的评论者们可能开始判断所有中心静脉导管相关血流感染是可以预防的。

【当前情况】

       总之，不良事件是指由于医疗保健引起的伤害而不是原发疾病所致。不良事件主要包括以下几方面的情况：

• 可预防的不良事件：这些事件的发生是由于犯错误和未采取预防策略而引起的。

• 可改善不良事件：尽管事件是不可预防的，但接受到个性化的照护而可以降低伤害程度。

• 由于疏忽引起的不良事件：未按照当地区域医生的预期照护标准而引起的。

另外两个术语是定义对患者有危害但未造成伤害：

• 未遂事件（Near miss）：在一个不安全的情形中除非依据结果，否则无法区分是否可预防的。可能是因为运气或做了早期检查，即使患者暴露在危险的情况下也未受到伤害。

• 错误（Error）：这是一个宽泛的概念，是指任何不作为（做了错事）或者疏忽(未能正确做事)从而使患者处于潜在危险中。

【原文】

  https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/34/adverse-events-near-misses-and-errors

翻译：张川林 重庆医科大学附属第一医院中心ICU

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科