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夏海英：复旦大学附属闵行医院，上海市中西医结合消化内镜专业委员会护理学组
 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道以及胃空肠吻合术后的上段空肠等部位的病变引起的出血。
 消化道出血的分类及主要病因●非静脉曲张性出血除食管胃底静脉曲张以外的其他上消化道出血。其病因包括：消化性溃疡、恶性肿瘤、胃炎、急性胃粘膜病变、贲门撕裂以及其他一些少见的原因，如食管炎、食管溃疡、食管粘膜剥脱、过敏性紫癜等。
 大出血诊断一、紧急内镜实施前的管理(一)生命体症管理1、了解主诉呕血和便血情况，确认意识、呼吸状态，有否休克。2、首先纠正休克状态，确保静脉通路，输液和输血等处理，努力改善微循环。3、微循环管理，观察初期输液反应。4、紧急内镜诊疗必须在脱离休克状态和全身状况稳定的基础上进行。5、在动脉性出血未止血和未脱离休克状态情况下，应紧急输血，严格实施全身管理检测。6、全身状态稳定时，详细了解病史，预测出血源。了解内容：呕血和便血颜色、出血量、意识是否消失、既往有否消化性溃疡、肝脏疾病等。
 出血量与休克程度(二)全身状况管理1、生命体症监测：意识状态、呼吸状态、血压、脉搏。2、了解病史：呕血便血状态（颜色和出血量）、既往史、基础疾病、应激、药物（非甾体类抗炎药等）。3、体格检查：贫血、脱水程度，有无腹部肿瘤、浅表淋巴结肿大、肝硬化伴黄疸、腹水、直肠检查、手掌红斑和蜘蛛状血管；不明确上、下消化道出血时，应行直肠检查，观察粪便性状。4、紧急检查：血液检查（血型、交叉相配、Ht、Hb、RBC、WBC），生化检查（总蛋白、BUN、肌酐、ALT、AST、淀粉酶等），胸腹部X平片、心电图、必要时紧急B超检查和CT检查。
 体格检查(三)抗休克管理1、保持呼吸道通畅（气道、人工呼吸机、气管内插管、氧气吸入）。2、确保血管：末梢静脉通路、必要时中心静脉。 3、输液和输血：维持血压、纠正脱水和电解质紊乱。4、急救：心肺复苏。、(四)微循环管理初期输液疗法：细胞外液输液，急速滴注2000ml，目标达心率小于100/分、收缩压大于90mmHg；非休克或休克纠正患者补液量控制在100~200ml/小时维持。(1) 快速反应：初期输液血压稳定。(2) 暂时反应：初期输液有反应，输液量减少血压不稳定。(3) 无反应：初期输液后无反应。二、内镜治疗选择
 急诊内镜诊疗1、药物喷洒止血法：药物直接喷洒出血部位止血。适用于黏膜、病变表面和创面渗血。①冰生理盐水+去甲肾上腺素溶液：使黏膜内血管有强烈收缩作用，降低局部血流量后止血。②凝血酶：促进出血表面的血液凝固，使流动血液变成胶状凝固状态血液后止血。2、注射止血法：止血药物直接注射出血部位后止血。
 内镜下注射纯酒精止血①纯酒精：具有脱水固定作用，注射后使血管收缩，血管内血栓形成后止血，并起到刺激局部组织修复和保护作用。②硬化剂（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等）：注射后局部组织肿胀，利用肿胀压力直接压迫血管，导致血管内血栓形成后止血。直接压迫出血区域，使血管纤维化变性和血管内血栓形成后达到止血目的。3、热疗止血法①电凝：高频电流通过电极与出血区域组织接触后，产生大量热能，使组织蛋白发生凝固，血管收缩后止血。
 内镜下高频电凝止血②微波：波长在0.1~1mm之间，频率范围是300MHZ~300GHZ。微波使用后局部组织温度低于1000C，光能照射组织表面被吸收后转换成热能，产生光凝固的生物效应后止血。③激光：Nd:YAG激光是一种单色连续性光波聚焦形成高密度光束，局部组织照射后，光子波被吸收转换成热能后止血；氩离子凝固（APC）是一种新型的非接触式电凝装置，通过离子化气体使高频电能转送至组织后起止血。APC与电凝之间比较，APC特点：a.非接触创面和无组织粘连；b.对实质性组织能有效地控制大面积出血；c.连续性凝固时，组织损伤深度限制在3mm内；d.氩气是一种惰性气体，具有无毒、无害和无炭化现象，并有利于创面愈合；e.降低穿孔发生率；操作时无烟雾，能保持良好的操作视野。
 内镜下APC止血④热探头：电流不通过人体，利用电能转换为热能原理，在高温条件下，热探头具备热传导、热辐射和接触压迫作用，使靶组织凝固、烧灼、炭化和汽化后止血。
 内镜下热探头止血⑤夹子止血法：夹子不引起局部组织凝固、变性和坏死，具有创伤小、易操作和止血效果确切等优点。对血管性出血病变和带蒂息肉高频电切除时电凝不充分等引起出血病变，夹子止血已作为第一选择。夹子可以直接钳夹显露的血管后止血，可避免治疗后再出血、人工溃疡并发出血或穿孔等并发症。
 内镜下夹子止血⑥黏膜切除止血法：适合血管畸形性疾病，如血管发育不良、大肠海绵状血管瘤等。根据黏膜下层血管多于其他层组织的特点，局部注射肾上腺素+生理盐水溶液，使局部组织膨隆，高频电切除出血部位的黏膜层和黏膜下层，最终达到止血效果。
 内镜下粘膜切除止血 三、术后处理 1、内镜下止血后，禁食和静脉给药（H受体阻制剂或质子泵阻制剂）。2、确认止血后状况，决定恢复饮食，原则内镜止血24~48小时内再次内镜检查，观察溃疡基部状况。3、发红隆起显露血管残存，应追加止血。4、显露血管变黑、底平，可以恢复饮食。四、内镜下止血失败处理1、介入性放射学：适应①休克状态无法内镜检查，②大量凝血块影响视野，③内镜止血后再次出血，④穿透性溃疡。(1)③④介入性放射学一时性止血，考虑择期手术治疗。(2)手术困难者，如DIC、肾功能不全、肝功能不全等，可试用介入放射学。2、手术治疗(1)内镜治疗无法控制（深掘溃疡和明显显露血管）。(2)快速大量输血。(3)再次出血（三日内3次）。(4)介入性放射学无法控制。(5)高龄者严重合并症。（待续）学术交流 | 
