来了个胸痛病人喊护士救命，到底怎么应对

作 者/ 秦 燕             来 源/ 华医网

导 语

急，是与时间赛跑。救，是与死神博弈！

护士小丽刚到急诊科还不到三个月，一天晚上科室通知她加班，刚刚换好工作服走进抢救室，“医生！医生！心脏病发了！快来救命！”一位中年男子匆忙地冲进抢救室，双手紧捂胸口，随同的女子心急如焚，大声呼喊。

小丽顿时呆住了，一时头脑一片空白，脚也像是被钉住了，到底是先扶病人上床，还是先叫医生，还是呼叫其他护士帮忙......

还没等小丽回过神来，分诊台王大姐已经推门而入，协助病人躺上床，值班医生也来了，抢救室的另一名护士婷婷给病人吸氧，并准备心电图检查。可正做心电图检查时，令人意想不到的一幕又发生了：患者胸痛加重，大汗淋漓，焦躁不安。心电图检查显示为明显ST段改变，诊断为急诊心梗。

此时小丽才缓过神来，在婷婷的指挥下给病人采了血，查血常规和心梗三项……病人抢救成功后，小丽舒了口气，也很后怕，要是当时自己一个人，能应对这样的胸痛病人吗？

下班之后，小丽特意找到婷婷，询问这样的病人如何处理，又跑到分诊台找王大姐请教，最后还找到医生指点，回家自己又查了胸痛病人的急救护理相关资料，总算弄清楚了这三个问题：

1、什么是胸痛？

2、标准的胸痛病人处理流程是什么？

3、三种致命性胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞急救护理要点是什么？

什么是胸痛？

胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，急性冠状动脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位。

急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本文对这三种致命性胸痛疾病的急救护理作重点叙述。

面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。所以说，预检分诊是筛选胸痛病人的第一道关口。

高危胸痛病人按预检分诊的原则，归入二级危重病人，要求5-10分钟内处理：病情有可能在短时间进展至一级，或可能导致严重致残者，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重疼痛（疼痛评分≥7/分）应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。

标准的胸痛病人处理流程是什么？

对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。

胸痛临床评估与诊断流程

急性冠状动脉综合征ACS（包括STEMI、NSTE-ACS、UA）的急救护理要点

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭赛性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA)。ACS常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死。

其护理要点如下一句话：争分夺秒明确诊断，符合急诊PCI（经皮冠状动脉支架介入）条件者尽快手术。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，目的是在第一时间处理堵塞冠脉。

1、立即送进抢救室，嘱其绝对卧床，患者制动。

2、急查18导联心电图，心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体，明确诊断。

3、护士上心电监护、监测双侧上肢血压。建立静脉通道。明确诊断后立即嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服，服用前需排除用药禁忌；吸氧、心电监护、建立静脉通路、镇痛镇静支持治疗。

4、明确急性心肌梗死诊断同时请心内科会诊，医师对患者进行再评估，确诊是否急性心梗，如系急性心梗，由急诊科医师完成急诊病历，并开具住院证，心内科医师负责通知心内导管室或病房做好接诊准备，急诊科医护人员负责护送患者，特殊情况下心内科医师陪同。

心电图若提示ST段抬高，心梗三项二项阳性通知心内科医生，是否行急P，无此条件行溶栓治疗（老年人慎用）。心肌酶谱阴性者转留观室观察，6小时候复测心电图，或者再次疼痛时询问医生是否需要做心痛图。

5、根据目前评估，高危转住院观察，低危告知病人冠心病风险及注意事项，行运动平板心电图或冠脉CT或心血管专科门诊复诊。

6、按医嘱给予药物治疗：止痛药（哌替啶50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射）；监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上，观察有无不良反应。

7、疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。消除患者紧张情绪与思想顾虑，应该做到边紧张有序的操作边给予心理安慰，尽量让患者情绪放松，也要做好家属的思想工作，使家属保持安静，注意监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。

主动脉夹层的急救护理要点

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。

患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。主动脉夹层可以说是大血管疾病中最危重的病症。其最显著的表现形式为猝死率高。据临床数据统计，患者多在40-50岁急性发病，主动脉夹层破裂的死亡率为80%，若患者有高血压、动脉硬化等疾病时，发病后一旦急救措施不当，很可能在短短数分钟内死亡。

其急救护理要点一句话：控制血压，减慢心率至关重要。

1、立即送进抢救室，绝对卧床休息，保持舒适体位。

2、急查心电图，心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体明确诊断。

3、持续心电监护，监测双上肢血压变化，维持在12~17.3/8~12KPa之间。如双上肢血压相差>20mmHG，询问医生是否请心胸外科会诊。严密监测生命体征变化及疼痛程度并做好记录。

4、给予氧流量1~3ml/min，以提高心肌及组织供氧。

5、建立有效的静脉通路，降低血压。常用硝普钠，同时给予β受体阻滞剂，以迅速降低血压，减少心肌收缩力。尽快控制病情。

6、镇静止痛，根据病情给予吗啡等。

7、保持环境安静及患者的大便通畅。

8、消除患者的紧张及焦虑心理，保持病情稳定。

肺栓塞的急救护理要点

肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。

因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。

呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。

急性肺动脉栓塞的急救护理要点，一句话总结：面罩给氧，做好气管插管准备，及时转专科治疗。

1、立即入送进抢救室，嘱其绝对卧床，患者制动。

2、急查心电图，心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体明确诊断。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。

3、病情观察

   （1）呼吸困难：鼻导管或面罩吸氧，必要时心电或氧饱和度监测。

   （2）胸痛

     A.根据患者胸痛的不同程度按医嘱适当给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果。

     B.存在循环障碍比如休克等，应避免使用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等。

   （3）咯血的护理：注意观察咯血的量，患者的生命体征，保持气道通畅，有异常及时报告医生。

4、SP02<90%,面罩给氧仍不能上升，或D-R聚体阳性请重症医学科会诊。是否行胸痛三联（冠状动脉、肺动脉、主动脉增强CTA）。

5、做好气管插管准备。

6、备好相应急救转运箱，医护送病人转诊到相应专科科室。

对胸痛病人来讲，最重要的就是时间，所以严格按照胸痛病人的救治流程、及时明确诊断，能够有效地提高胸痛病人的救治率。作为一名护士，更是要做到心中有数，手中有活。

参考文献

1.中华心血管杂志编辑委员会.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中华心血管病杂志.2014，42（8）：627-631