PCI围术期如何应用非口服抗凝药物？

（1）依诺肝素：eGFR 30~89 ml/min患者无需调整剂量，用药期间应严密监测出血风险；eGFR<30 ml/min患者不用负荷量，应用1 mg/kg皮下注射，1次/d。

（2）磺达肝癸钠：禁用于eGFR<20 ml/min的患者；eGFR 20~30 ml/min的患者，推荐剂量为1.5 mg皮下注射，1次/d；eGFR 30~50 ml/min的患者，根据药代动力学模拟结果可考虑使用1.5 mg皮下注射，1次/d。

（3）比伐芦定：eGFR 30~89 ml/min的患者无需调整剂量，一次性0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-1•h^-1；eGFR<30 ml/min的患者应减少给药剂量，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.0 mg•kg^-1•h^-1；血液透析的患者，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后0.25 mg•kg^-1•h^-1。

（1）依诺肝素：年龄<75岁：起始给予30 mg静脉负荷量，随后1 mg/kg皮下注射、1次/d；年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75 mg/kg皮下注射，2次/d。

（2）无肾功能受损的老年患者（≥75岁）无需调整磺达肝癸钠和比伐芦定的剂量。

采用比伐芦定进行PCI围术期抗凝。

（1）择期PCI患者围术期无需停用口服抗凝药，以避免桥接治疗带来的额外的出血和缺血风险。对于国际标准化比值（INR）>2.5的患者，PCI围术期无需给予额外的抗凝药物治疗；INR≤2.5的患者，PCI中应用UFH静脉注射50~70 U/kg。除非紧急情况，应避免使用GPI。

（2）建议直接PCI患者围术期不停用口服抗凝药，且应补充非口服抗凝药物。推荐使用比伐芦定，其出血风险小于UFH或低分子肝素（LMWH）。如术前应用直接Ⅹa因子抑制剂，应优先使用依诺肝素。除非紧急情况，应避免使用GPI。

参考资料：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志,2018,46( 6 ): 428-437.

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