肾内科护士必须掌握的五大问题
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一、保护患者的血管很重要 对于肾功能不全的患者，除非急诊抢救，一般不在非惯用手做各种穿刺。保护该侧肢体的动静脉，特别是CKD3期的患者，尤其要注意。因为随着肾功能的进展，务必要进行透析治疗，而血液透析需要建立体外循环血路美国的 2006年的KDOQI指南 ，K-dokou指出，动静脉内瘘仍是患者最有效、最经济、并发症最少的血管通路。 我们都称它为透析患者的“生命线”。动静脉内瘘一般都以前臂内瘘最佳，从鼻咽窝的位置往上做，静脉的好坏直接影响内瘘的使用寿命，医生做手术时部位的选择。 二、保护内瘘延长内楼的使用寿命： 内瘘使用时间不宜过早，一般术后4-6周，待静脉充分扩张，静脉壁肥厚后使用。加强对病人的宣教，让其学会自我观察，自我护理。 内瘘穿刺是血液透析的前提和中心环节，所以它是内瘘护理的重点。 1、严格执行无菌技术操作规程，首次穿刺要由经验丰富的护士选好穿刺位置，动脉尽量靠近吻合口2cm以上，这样充盈效果好，动脉端距静脉端8-10cm，防止再循环。 2、按纽扣式或梯式穿刺法，尽量延长瘘的长度，不可同一针眼反复穿刺。针头妥善固定，一定要粘紧针翼前的针梗，以免针头转动时刺破血管形成血肿。使用转动的内瘘针时针头斜面转向下方，以免形成动脉瘤。 3、穿刺针正对血管穿刺，即刺破皮肤后针尖就立即进入血管内，不宜反复抽拉，如一旦穿刺失败，应暂停使用内瘘一次，进针角度30-45度为宜，进针时针尖斜面向右进针，这样组织损伤、疤痕形成机会少。 4、拔针时持针柄双翼，呈“先慢后快”式拔针法，这样力量均衡，避免组织损伤，减轻疼痛。静脉端最好另开一路，以免内瘘穿刺、压迫次数多，也避免了血液再循环，对内瘘也是一种保护。 三、正确及时处理内瘘的并发症 1、出血 以渗血形式出现较多见，或是拔针后针眼未按牢，或易动患者使针头滑出，处理方法是针眼处洒少量云南白药，再用一块一剪为二的纱布折叠用拇指压住，力度适宜.对于易动患者，在固定好针头的同时，外面再用弹力绷带固定，预防为主。 2、感染 由于消毒不严格引起，处理方法是抗生素对症治疗。 3、血栓 表现为血流量不足，吻合处血管搏动震颤消失，血管杂音消失，处理方法是早期栓应立即拆开吻合前臂缝线取栓，还可用肝素或尿激酶溶栓。 4、心衰 当瘘管的血流量大于心输出量的20%引起，处理方法为 在有效透析的同时降低血流量。 四、正确的指导患者饮食 人体有8种必需氨基酸不能体内合成，必须由食物供给。能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸，合成人体蛋白质的比例高，产生代谢物少的一类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼。 1、 摄入足够热量 透析前，患者由于恶心呕吐，进食量少，往往摄入热量不足，加上长期低蛋白饮食，导致患者消瘦，但常被水钠潴留所掩盖。维持性透析开始后，患者需摄入足够热量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。 2、严格控制水的摄入量 维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源，除了牛奶、水果、饮料外，食物中也含水分。食物中的水分常常被患者忽视，所以尽量避免食用汤类食品。 3、控制含钾食物 血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入，特别是对少尿或无尿的透析患者。如：竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等，均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。 4、控制钠的摄入 维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多，从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入量一般为3～5g/d，无尿患者钠的摄入量应为1～2g/d。应避免高钠食物摄入，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。 5、控制含磷食物摄入 慢性肾衰患者易产生高磷血症，是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺亢进的重要因素。 （1）含酵母的食物如养乐多、优酪乳、优格、乳酪、健素糖等，均含磷量高，应避免食用。 （2）豆类如红豆、绿豆、蚕豆，核果类如瓜子、核桃、腰果花生、栗子，磷含量均高，不可食用。 （3）米面类要避免全麦面包或糙米。 （4）其他如汽水、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物。同时正确指导患者服用降磷药物:磷的结合剂如氢氧化铝片或碳酸钙片，服用时一定要敲碎，然后一口食物一口药配合吃才有降磷的作用。 五、保护临时颈内静脉导管更重要 临床工作中,对一些动静脉瘘未成熟和急性肾功能衰竭,急性药物中毒的患者,及生命期有限需进行血液透析的患者,我院大部分采用了颈内静脉置管的方法,建立血管通路进行血液透析。顾名思义保护静脉导管依然重要。 1、正确为患者固定 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出，固定在皮肤上的缝线脱落时，应及时缝上，天气炎热出汗多或胶布过敏者，可用丝巾绕颈部一周固定导管，告知患者尽量穿开胸衣服，脱衣服时动作要轻，防止将导管拉出。（小编曾经发表一篇炎炎夏日如何固定临时颈内静脉置管的文章，详见 涨姿势！巧用丝巾解决临时颈内静脉置管易脱落问题！） 2、局部的清洁与消毒 术后穿刺处每天用活力碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干燥清洁。 3、局部观察 观察伤口有无红、肿、热痛等感染征兆，以便及时处理手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液，若有血肿形成、局部适度按压，24 h内局部冰敷，减少出血，24 h局部湿热敷，以利血肿消散。 4、导管的使用管理 颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。 5、换药护理 换药时要认真细心，操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外脱出时，不能直接重新推入应将导管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。 |
