位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤 ... ...

压疮的定义

压疮又称压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

压疮的分期

1期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。

2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。

此期压疮与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。

3期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉和/或焦痂，可导致骨髓炎。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。

粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。

压疮的风险评估

（一）压疮发生的危险因素： 压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病。

（二）压疮高危人群：脊髓损伤患者；老年人；ICU患者；手术患者；营养不良患者；肥胖患者；严重认知功能障碍的患者。

四、风险评估量表：使用Braden、Norton量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。

五、病人的评估： 皮肤的评估；营养的评估；心理社会评估；病情评估。

压疮的预防

（一）侧卧位时尽量选择30°侧卧位。

（二）充分抬高足跟。

（三）避免长时间床头摇高超过30°体位、半卧位和90 °侧卧位。

（四）所有高危患者都应定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。

（五）体位变换时的频率应该根据病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。

（六）协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力。

（七）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动度。

（八）限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间。

（九）指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法。

（十）脊髓损伤的患者坐轮椅时，应采用多种姿势。

（十一）危重患者在体位安置过程中要注意密切观察病情。

（十二）对进行手术的压疮高危人群给予重点关注。