事件经过

患儿男，9个月。诊断为肺炎，现入院第三天。

输液结束后，责任护士评估留置针使用情况，给予拔除留置针。留置针的位置在患儿额顶部，一部分护皮膜粘在光滑的皮肤上，另外一部分护皮膜粘在了患儿发头发上。在拔除的过程中，黏在头发上的护皮膜不容易往下撕拉，且患儿哭闹剧烈。家长要求用剪刀剪去黏在敷贴上的毛发。护士为了尽快拔除，也为了减轻撕拉护皮膜时拽着头发所引起的痛苦，就同意了。结果在患儿剧烈的挣脱下，剪刀错位，直接把留置针剪断了。而留置针的软管，遗留在了患儿的血管中。

处理措施

1、责任护士立即呼叫其他责任护士，并按压住遗留软管，防止随血流进入血管深部。

2、紧急报告护士长，并联系放射科，对残留在患儿血管内的留置针软管进行定位。万幸的是，软管并没有随血流游走。

3、请急诊外科紧急清除异物。

4、向患儿家长道歉，取得谅解，妥善安抚患儿家属及患儿情绪。

5、上报不良事件。全科进行讨论，提出整改及预防措施。

原因分析

1、责任护士拔针过程中未进行充分评估，对可能出现的问题预见性欠缺，在患儿剧烈挣扎、哭闹的情况下，盲目使用锐器。

2、操作欠谨慎，安全防范意识欠缺。

3、留置针穿刺时，剔除毛发范围过小，以至于毛发黏连在护皮膜上难以取下。

改进措施

1、强化安全意识，加强责任心。

2、规范及强化留置针穿刺及拔除流程。科室制定出详细书面流程，组织护理人员学习，并进行考核。

3、穿刺留置针时，在对家长做好解释的前提下，充分剃除血管周围毛发，预留充分空间，以防止毛发黏连。

4、严禁使用任何锐器为患儿拔针。

5、护理操作时，若患儿不配合，可寻求其他护理人员帮助，共同完成。

心得

护理工作过程中，没有最细致，只有更细致。尤其是儿科，不可控因素太多，更要求护理人员具有高度的安全意识，认真、细致地做好每一项自认为轻车熟路的操作。