无创呼吸机那些事儿

午夜十二点，月黑风高，医院走廊里一片“安宁”，只剩下窸窸窣窣的脚步声，值班医生小白打了个哈欠准备去睡觉，突然，一阵急促的手机铃声打破了寂静的黑夜，电话另一头传来了护士小黑急促的声音：小白小白，5-2床那个孩子呼吸快，感觉很费力，你快去看看。

小白快速跑到患者床旁，见此患者呼吸急促，三凹征（+），双肺听诊喘鸣音,心电监护提示：心率160次/分，呼吸55次/分，经皮氧饱和度90%。

小白：小黑，给予患者异丙托溴铵+布地奈德平喘治疗，地塞米松3mg静推。

20min后患者情况仍无无明显好转，查血气PaO2 70mmHg PaCO2>49mmHg。

于是小白拨通了二线老黑的电话，二线老黑到达现场全面评估患儿后指示：小黑，把无创呼吸机给孩子带上，然后把咪达唑仑走上，小白，你在这儿盯着病情变化。说完，二线老黑走出了病房，只留下小白焦急的眼神密切的观察孩子的病情变化......

1h后患儿呼吸困难症状逐渐减轻，心率、呼吸频率逐渐正常，复查血气提示PaO2 99mmHg PCO2 38mmHg，经皮氧饱和度99%

此时小白长舒一口气……

相信上面的场景，经常会发生在急诊室或ICU病房里，对于临床小白来说，能掌握无创呼吸机的使用技能该有多么重要！不仅能够临危受命，拯救患者于危难之中，而且还可以充分发挥出知识应有价值。所以，今天我们就一起来聊聊无创呼吸机那些事儿。

无创呼吸机也可以理解成无创正压通气，是指通过鼻塞或面罩等无创方式为自主呼吸的患者提供持续正压通气的一种方法。其能够维持上下气道开放，降低呼吸阻力，缓解呼吸肌疲劳，改善了肺部通气，重新扩张萎陷的肺泡，增加了功能残气量，对抗内源性PEEP（PEEPi），使得肺泡内的气体与周围的毛细血管充分氧合，减少肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿，降低肺泡-动脉氧分压差，提高肺部气体交换功能，为组织和器官代谢提供充足的“氧料”，从而纠正低氧血症。下面这几幅图有助于大家更好的理解无创正压通气的临床作用。

由于气道正压的存在，可以保持气道开放，从而对抗内源性PEEP(PEEPi)，增加肺的顺应性

既然无创正压通气有这么多好处，那么我们应该在什么情况下考虑应用它呢？目前关于儿童使用无创正压通气，还没有制定出统一的标准。但是，凡是应用无创正压通气的患者，需要具备较好的自主呼吸能力，当患者出现呼吸急促，三凹征及鼻翼煽动，皮肤发绀等轻至中度的呼吸困难；或者查血气提示：pH值 <7.35，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg或氧合指数(P/F)<250 mmHg，表现出早期的呼吸衰竭征象，无创呼吸机就应该列入你的考虑范围了；另外，它还可以作为“桥梁”顺利的将患者从有创通气状态过渡到单纯氧疗，从而提高撤机成功率，减少再插管率。特别提示，无创正压通气并不是“万能”的，当遇到下面这些情况式，就要慎重选择了。

知道了关于无创正压通气的适应症以及禁忌症后，接下来你可能要问了，儿科常用的无创通气模式都包括哪几种呢？答案是持续气道正压通气(CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。花开两朵，各表一枝，咱们先来说一说CPAP。关于CPAP，通俗一点的理解呢，就相当于在整个呼吸周期内增加了一个持续的PEEP,这样就能够实现前面咱们说的那么多好处了！

现在是不是有些迫不及待的想知道如何进行CPAP参数调节呢？别着急，听小大夫慢慢为你道来，诸位请看~_~

所以，关于无创呼吸机CPAP模式的调节，只要掌握上表中的三大核心要素就ok啦！

关于CPAP的描述咱们就先说到这儿，接下来咱们再说说另外一朵花，BiPAP。

BiPAP,看清楚我用的是小写的“i”，因为它还有个孪生哥哥，BIPAP（这是什么鬼？！）双i（I）傍地走，安能辨其是雌雄？是不是瞬间有种懵逼的感觉！所以，为了避免混淆，让大家有一个清楚的认识，咱们就先看看这哥俩到底有哪些不同？

所谓BiPAP(Bi-levelPositive Airway Pressure)，就是指双水平气道正压，换句话说，在患者吸气相的时候，无创呼吸机给一个吸气相气道正压（IPAP），帮助克服吸气阻力，增加通气量，减少呼吸功；在呼气相的时候，无创呼吸机“同步”将压力切换到相对较低的呼气相压力（EPAP，相当于PEEP），帮助患者呼气，抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合，减轻肺水肿。简而言之，在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸气，在低压相呼气，两个压力会随着患者的一呼一吸进行同步切换。这就相当于给患者一个压力支持（PS ）,也就是吸气相压与呼气相压的差值（PS = IPAP – EPEP）即，PS越大，患者获得的潮气量就越大，这样能够帮助机体排出CO2,改善肺通气。

而他的孪生哥哥BIPAP（Biphasicpositive airway pressure）则为双相气道正压，由德国Dragger公司1988年提出的一种机械通气概念，时间切换、压力控制的机械通气模式。什么意思呢？就是BIPAP也拥有吸气相压力（高压相）和呼气相压力（低压相）两个压力，并按设定的吸呼时间（与自身的呼吸状态无关）进行切换的一种通气模式，但是，在BIPAP模式下，患儿可以在高压相和低压相自由呼吸，当患者完全处于自主呼吸状态下，实质上BIPAP就相当于两个水平的CPAP。

如果还不清楚的话，通过下面的图和表，相信大家应该可以区分出来这对孪生兄弟了

说完这两兄弟的区别，咱们就回到今天的正题上，如何进行BiPAP的参数调节？

BiPAP主要包括以下三种模式：

S模式（同步模式）：病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，并提供适当的压力支持。

T模式（时间控制模式）：呼吸机按照自己预先设定的压力、呼吸频率和吸呼比进行通气，完全不顾病人感受，所以容易产生人机对抗。

S/T模式（同步/时间模式）：应用最多，集合了前面两种模式的优点，所以，在该模式下，患者能够与呼吸机达到完全同步，和谐相处。

最后我们再来说一下，患儿带上无创呼吸机后，我们应该注意哪些问题呢？如何处理？

1. 漏气：接触界面与鼻面部漏气会影响辅助通气效果和人机同步性，因此，要及时调整鼻塞，面罩及固定带；

2.呼吸、心率及血氧饱和度：呼吸困难症状是否明显缓解，呼吸及心率是否逐渐恢复正常，血氧饱和度是否改善？一般1-2h内患者病情无改善，分析原因，并及时更换其他通气方式；

3.胃肠胀气：无创正压通气过大会是气体进入患者的胃肠道，引起胃肠胀气。可以通过胃管排气或开塞露通便缓解症状，同时调整相关参数；

4.口鼻腔干燥、分泌物粘稠：温湿化不足的表现，一般吸入气温34-37℃，相对湿度100%。

5.口鼻腔分泌物增多：患儿口鼻腔分泌物很多，像鱼吐泡泡一样，这时应及时清理，避免堵塞气道，引起窒息。

到这里，关于无创呼吸机的内容就差不多讲完啦，虽然市面上的无创呼吸机种类繁多，我们所面对的疾病也千变万化，但是万变不离其宗，只要我们掌握了无创正压通气的核心技能，这些问题都会迎刃而解的！