一起低级错误事件：手术病人接错了该怎么办？

案件回顾

小C见第一台手术临近尾声，于是电话通知术前准备室的小Z接第二台手术，碰巧的是第二台手术与第三台手术一模一样，而小Z接听电话时周围环境比较吵，手上又正好有其他事情在做，等电话挂后就将第三台的通知单下意识给了护工。

等护工将第三台手术病人接进手术室后，小C和手术医生一看不是第二台手术病人，既无奈又无语，再送回病房换病人可能会引起家属不满，于是只能联系第三台手术医生看是否能尽快来手术，索性手术很快也很顺利。但这个低级失误事件给大伙都敲了敲警钟，事后小Z主动向手术医生和护士长承认错误。

存在问题

1.小Z接到电话后作为主要接手人员负责将指定手术病人通知单交于护工，应该专心确认所接病人的信息，不该同时操作多件事情导致分心。

2.病情一般、转运等级为C级的病人需要转运前手术室未与病房电话沟通，确认是否已准备妥当，特别是接台手术。若当时小Z打电话询问病房护士来接哪个病人的话，可能对方会疑问怎么第二台手术病人没接反而接第三台手术病人，有可能会避免此次的事件发生。

指南规范

《手术室护理实践指南》明确指出：

1.手术患者转运交接过程中需确认患者身份信息正确，确认身份时应至少同时使用两种及以上的方法来确保准确无误。

2.转运前，手术室巡回护士确认手术患者信息并通知病房，病房护士应确认手术患者的术前准备已完成。

3.患者进入术前准备室或手术间，护士应确认手术患者信息及携带物品并记录。

做好这些

1.接送手术患者前手术室护士务必与患者所在科室或术后接收科室联系沟通，以确保术前准备已完善妥当、术后患者所需设备用物准备已完成。未联系情况下接送势必会令对方科室措手不及且又浪费等待时间。

2.同一天手术中患者病情、个人信息、手术名称相似雷同的情况不在少数，护士、接送人员务必确认正确无误后才能进行转运工作。

3.倘若手术顺序前后接错的患者已进入手术室，护士发现此事后应迅速与手术医生、麻醉医生、护士长协商积极处理，根据手术间、所需设备、人员情况、手术时间等综合判断如何操作更利于患者。

4.当事人根据发生情况及时填写不良事件，科内尽早进行原因分析和整改措施，严防类似事件再次发生，长鸣医疗安全警钟。

5.建立惩罚制度或方法，管理人员按照事件性质、严重程度、对患者影响、当事护士态度、是否采取补救措施等多方面进行评定，罚钱不是目的，应急方案也是被动而为，重要的是要让所有护士明白护理工作无小事，必须时刻保持专心，用更专业的职业素养去守卫患者的健康和利益。

不管是输液注射还是文书书写，抑或是工作间的交流，一句话、一个动作可能就会引起蝴蝶效应，希望广大护理工作者提高注意力，以防两行泪！

作者：亮叔（感谢作者投稿）

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