八步搞定过敏性休克
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有些「特立独行」的休克类型 休克是临床常见的危重疾病，一般说来，常见的感染性休克，失血性休克等情况，多数都有相关的严重疾病，比如重症肺炎，外科和内科的各种大出血等等。 而过敏性休克，往往没有那么「光辉」的背景，患者往往是病情非常平稳的病人，很多时候甚至是在家中发病，在路上发病，没有相关病史，甚至发病前几分钟，还是「好人一个」很快，病人就会出现严重的休克反应，血压下降，呼吸困难，全身皮疹，甚至随时可能心跳停止而死亡。由此，我们必须增加对这种疾病的警惕性，提高抢救成功率。 相对特异的发病机理和病理生理改变 既然叫过敏性休克，就包含两个方面，过敏和休克，简单说，就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后，此时，体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致出现了全身血管扩张和通透性增加，血浆外渗，从而导致有效循环血量下降，前半部分是过敏，后面就是休克。 由此，我们可以想象一下患者的病理表现，由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿（这是最重要的死亡原因），同时，可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。临床上，同样也是两方面情况，过敏和休克。 可以包括两部分，一个是在休克出现同时或者休克出现之前，有一些过敏相关症状，比如皮肤粘膜的潮红，瘙痒，呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感，胸闷，气急，此时是过敏表现，一旦出现血压迅速下降，就会表现为循环衰竭，意识障碍，抽搐等情况，自然就是休克了。 如何抢救 治疗上如前所述，很多时候，病人一般情况尚可，有时候是在输液治疗，甚至有时候是在家口服药物、食物，或者在街上接触到过敏物质，突然发病，马上出现前述的改变，并且迅速出现休克等表现，或者出现严重呼吸困难，几分钟就可以出现生命危险。所以，这是典型的临床急症，必须刻不容缓的进行处理。 1一般处理 立刻脱离或停止进入可疑过敏物质，如果是在家或者路上来的，自不必说，已经自然脱离，让患者立刻停止可疑物质摄入，立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人，立刻停止所有的输液药物，改用生理盐水维持通路，同时，吸氧、心电监护、监测血压变化。 2 补充血容量 正如前述，血浆外渗，自然有效循环血量减少，出现休克。所以，如果已经有血压下降，心率加快，必须马上补充血容量，可以迅速静脉输液 250~500 毫升，观察血压心率变化。当然，如果已经有心衰的患者，快速输液要小心。 3 特效药物，肾上腺素 使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 毫升，肌注，必要时 15 分钟至半小时可以重复使用。因为肾上腺素的α受体兴奋作用，可以使外周的小血管收缩，从而恢复血管的张力和有效血容量，可以说是对因治疗，效果理想，还可以兴奋 β 受体，缓解支气管痉挛，阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。 可以说双管齐下，完美的控制了过敏性休克的发病机理，从而可以达到立竿见影的效果，是过敏性休克的决定性治疗药物。 这里必须要明确一个非常重要的问题，同时也吐槽一下，我们临床常用的肾上腺素，是 1% 浓度的，用于心跳骤停的抢救，绝对不能直接静脉注射用于过敏性休克的抢救，需要稀释 10 倍方可使用。 另外，用量也极少，一般只有心肺复苏时用量的 5% 左右，使用起来相当费力，需要临时稀释，准备微量注射器。国外已经有了配好的专用肾上腺素注射针，与胰岛素笔类似，浓度正好，可以直接使用。可惜，国内还没有普遍使用。 小贴士： 个人建议，医院急诊科或者病房的抢救室，应该常备一只肾上腺素和一瓶生理盐水，一只 1 mL 注射器，作为过敏性休克抢救专用组合注射器上，以颜色记号笔明确标注 0.1 毫升刻度。 需要抢救时，从肾上腺素里抽出 0.1 毫升，然后抽生理盐水到 1 毫升刻度，皮下注射 0.3~0.5 毫升即可。这样，可以一定程度上减少用药错误可能。平时建议多进行一些模拟练习，保证用药时能马上正确使用。 4 糖皮质激素 常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松，80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。 5 酌情使用升血压药物 一般来说，经过前面的补液、肾上腺素、激素，基本病人的血压会逐步恢复到正常，如果持续不升，可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。 6 抗过敏药物 包括组织胺受体拮抗剂，如异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射。但是说实话，真正过敏性休克时，这个并不是首要治疗。 7 病情危重怎么办？ 如果患者出现了严重的呼吸困难，喉头水肿明显，此时，会出现明显的气促，呼吸频率明显加快。 此时，除了上述治疗以外，可以颈部听诊、肺部听诊，如果听到明确的干鸣音，呼吸频率明显加快，就要随时做好开放气道的准备，包括准备好气管插管和切开器材等等，也有文献报道可以使用局部激素比如地塞米松雾化吸入，但是效果并不可靠。 8 最危险情况出现了 如果开始时候明显呼吸困难，进行性加重，突然呼吸减慢，患者神志迅速不清或者淡漠，此时听诊呼吸音减弱或者消失，那么，患者气道已经严重堵塞。此时，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往难以成功，做气管切开和环甲膜穿刺准备吧。 简单总结 总之与其他休克相比，过敏性休克的风险性非常高，病情进展迅速，随时可能出现喉头水肿，导致呼吸衰竭而死亡，并且，由于缺乏类似于重症感染，大出血等前驱病情，患者往往从相对平稳状态，迅速进展到随时可能死亡的状态，病人家属接受程度较差。 所以，一定不能掉以轻心，立刻进行刻不容缓的抢救。药物方面，平时建议进行相关的练习，保证使用肾上腺素准确和快速，还需要特别关注患者呼吸情况，避免出现急性气道梗阻，窒息的情况发生，如果病情进展迅速，及时进行气管插管和气管切开处置。 来源：临床用药 |
