7种老年护理常见风险防控措施（附评估量表）

一、常见风险
常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。

二、基本要求

一、应建立风险防控管理制度
包括以下内容：
1．风险评估；
2．风险标识；
3．风险告知；
4．健康宣教；
5.  风险上报。

二、识别风险因素
应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人 或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。

三、指导训练
应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。


四、专人照料
有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。

五、搭建护栏

使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。

六、关注高危老人
对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。

七、考核培训
对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。
八、风险分析
对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。

三防控要求

一、跌倒

1．常见风险因素

根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。

表1跌倒的常见风险因素

项  目	内  容
生理功能	视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。
既往史	有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。
药物应用	使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。
环境	地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。
老年人或照顾者的认知及行为	对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。

2.跌倒风险评估

确认跌倒风险因素后，宜使用附录 A 进行评估，并判断风险程度。


3.防控措施
（1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床 1 分钟再坐起、坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟再行走。
（2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。
（3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。
（4）对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及时给予相应的护理措施:
① 使用降压药应观察血压变化；
② 使用降糖药应观察有无低血糖反应；
③ 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；
④ 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按老年人改变体位注意事项 执行。
（5）沐浴时水温宜控制在 39℃～41℃，沐浴时间宜控制在 10 分钟～20 分钟。
（6）睡前应开启夜间照明设备。
（7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。
（8）浴室内应铺防滑垫。

二、坠床

1．常见风险因素
根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。
表2坠床的常见风险因素

项  目	内  容
生理功能	部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。
既往史	有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。
精神因素	存在谵妄、恐惧、躁动等症状。
环境	床、平车未使用护栏，未采取固定措施。
老年人或照顾者的认知	对坠床认知不足或无认知。

2.防控措施

（1）应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。
（2）卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。
（3）老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。

三、烫伤

1．常见风险因素

根据表3的内容判断烫伤的常见风险因素。

表3烫伤的常见风险因素

项  目	内  容
生理功能	意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。
现病史	患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。
环境	设施、设备放置位置不合理。
医源性因素	热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。
老年人或照顾者的认知	对烫伤认知不足或无认知。

2.防控措施

（1）使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于 50℃。
（2）使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁 不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。
（3）药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。
（4）暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。
（5） 管饲喂养前，流食温度控制在 38℃～40℃，应执行护理操作技术规范。
（6）进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。

四、压疮

1．常见风险因素根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。

表4压疮的常见风险因素

项目	内  容
对压力的感知能力	有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医 源性干预治疗。
皮肤情况	潮湿、水肿、压疮等。
摩擦力和剪切力	身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。
身体的活动方式	需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。
营养状况	进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。
现病史	低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。
老年人或照顾者的认知	对压疮认知不足或无认知。

2.压疮风险评估

确认压疮风险因素后，宜使用附录 B 和附录 C 进行评估，并判断风险程度。

3.防控措施

（1）应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。
（4）应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。
（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于 1 次，可计算体重指数。
（6）应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。
（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。
（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。


五、误吸

1.常见风险因素

根据表5的内容判断误吸的常见风险因素。

表5误吸的常见风险因素

项  目	内  容
生理功能	吞咽功能异常、咽反射减弱等。
既往史	有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返 流性食管炎等。
医源性因素	人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。
老年人或照顾者的认知	对误吸认知不足或无认知。

2.吞咽功能评估
确认误吸风险因素后，宜使用附录 D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。


3.防控措施
（1）进餐护理要求
①护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。
②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。
③应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等 不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。
④老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。
⑤老年人进餐后应保持原位 30 分钟以上。
⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。
（2）管饲护理要求
①管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30º，喂养后 30分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。
②喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。
③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。
④胃潴留量大于 100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。
⑤持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。

六、窒息

1．常见风险因素

根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。

表6窒息的常见风险因素

项  目	内  容
生理功能	吞咽功能异常、咽反射减弱等。
既往史	有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。
医源性因素	人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。
痰液粘稠情况	痰液粘稠不易咳出。
气管内异物	食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。
老年人或照顾者的认知	对显性误吸认知不足或无认知。

2.痰液粘稠度评定

确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录 E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。


3.防控措施
（1）进餐护理应按进餐护理要求 执行，管饲护理应按 管饲护理要求执行。
（2）对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵 医嘱给予雾化吸入，促进排痰。
（3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。
（4）给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报 告医生并给予处理。
（5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。

七、管路滑脱

1.常见风险因素
根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。
表7管路滑脱的常见风险因素

项  目	内  容
意识及认知	意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。
管路	固定不牢；位置不合适；部分脱出。
各种引流液	颜色、量异常。
照顾者的认知	对管路滑脱的认知不足或无认知。

2.防控措施

（1）应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。
（2）发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。
（3）应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。
（4）应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。
（5）老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。
（6）老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护 性约束。
（7）对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予 镇静药物。

附 录 A（资料性附录） 跌倒评估：A.1跌倒风险评估量表：跌倒风险评估可按表 A.1 执行。

表A.1 Morse 跌倒风险评估量表

项目	评分标准	得分
近叁个月内跌倒史	否＝0
	是＝25
超过一个医疗诊断	否＝0
	是＝15
行走是否使用辅助用具	不需要/卧床休息/护士协助＝0
	拐杖/手杖/助行器＝15
	轮椅、平车＝30
是否接受药物治疗	否＝0
	是＝20
步态/移	正常/卧床不能移动＝0
	双下肢虚弱乏力＝10
	残疾或功能障碍＝20
认知状态	自主行为能力＝0
	无控制能力＝15
总 得 分

A.2跌倒风险程度评价量表：跌倒风险程度评价可按表A.2执行。

表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表

危险程度	分值
高度危险	≥45
中度危险	25～45
低度危险	0～24

附 录 B（资料性附录） 压疮评估B.1

压疮评估量表

项目	评分标准
过去叁个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量	0 分	1 分	2 分
	食量体重减少	食量中度减少	食量没有减少
过去叁个月内体重下降情 况	0 分	1 分	2 分	3 分
	体重下降大于 3KG（6.6 磅）	不知道	体重下降 1 KG ～3KG （2.2 磅～6.6 磅）	体重没有下降
活动能力	0 分	1 分	2 分
	需长期卧床或坐轮椅	可以下床或离开轮 椅，但不能外出	可以出去
过去叁个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病	0 分	2 分
	有	没有
精神心理问题	0 分	1 分	2 分
	严重痴呆或抑郁	轻度痴呆	没有精神心理问题
F1：质量指数（BMI）（KG/ 米 2，Kg/m2）a	0 分	1 分	2 分	3 分
	BMI＜19	BMI 19～21	BMI 21～23	BMI≥23
F2：腿围（CC）（公分.cm）	0 分	3 分
	CC＜31	CC 相等或≥31
a   如不能取得身体质量指数（BMI），请以问题 F2 代替 F1。如已完成问题 F1，请不要回答问题 F2.

压疮风险评估可按表B.1执行。

B.1 Braden 压疮评估量表

B.2压疮风险程度评分量表

压疮风险程度评价可按表B.2 执行。

B.2 Braden 压疮风险程度评分量表

压疮风险程度分级	Braden 六项得分
严重危险	≤9 分
高度危险	10 分～12 分
中度危险	13 分～14 分
轻度危险	15 分～18 分

附 录（资料性附录）营养评估：C.1 营养评估量表：营养状况评估可按表C.1 执行。

C.1 微型营养评价量表（MNA-SF）

项目	评分标准
过去叁个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量	0 分	1 分	2 分
	食量严重减少	食量中度减少	食量没有减少
过去叁个月内体重下降情 况	0 分	1 分	2 分	3 分
	体重下降大于 3KG（6.6 磅）	不知道	体重下降 1 KG ～3KG （2.2 磅～6.6 磅）	体重没有下降
活动能力	0 分	1 分	2 分
	需长期卧床或坐轮椅	可以下床或离开轮 椅，但不能外出	可以出去
过去叁个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病	0 分	2 分
	有	没有
精神心理问题	0 分	1 分	2 分
	严重痴呆或抑郁	轻度痴呆	没有精神心理问题
F1：质量指数（BMI）（KG/ 米 2，Kg/m2）a	0 分	1 分	2 分	3 分
	BMI＜19	BMI 19～21	BMI 21～23	BMI≥23
F2：腿围（CC）（公分.cm）	0 分	3 分
	CC＜1	CC 相等或≥31
a   如不能取得身体质量指数（BMI），请以问题 F2 代替 F1。如已完成问题 F1，请不要回答问题 F2.

C.2营养评价量表：营养状况评价可按表C.2执行。

C.2 微型营养状况评价量表（MNA-SF）

营养状况评价分级	分值（总分 14 分）
营养不良	0 分～7 分
有营养不良的风险	8 分～11 分
正常营养状况	12 分～14 分

附 录 D     （资料性附录）吞咽功能评估：吞咽功能评估可按表D执行。

表 D 洼田饮水试验

级别	评定标准
Ⅰ级	坐位，5 秒之内能不呛的一次饮下 30ml 温水
Ⅱ级	分两次咽下，能不呛地饮下
Ⅲ级	能一次饮下，但有呛咳
Ⅳ级	分两次以上饮下，有呛咳
Ⅴ级	屡屡呛咳，难以全部咽下
Ⅰ级	正常
Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级	可疑吞咽功能异常
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级	吞咽功能异常

附 录 E（资料性附录）痰液粘稠度评定：痰液粘稠度评估可按表E执行。

表 E 痰液粘稠度评定量表

级 别	临床判断
I度	痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留
II度	痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净
Ⅲ度	痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不易用水冲净