甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识

        甘露醇是治疗颅内压(ICP)增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。但由于对ICP增高的病理生理机制、甘露醇的药理作用机制的认识不同，临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，比如无指征的使用、不注意使用的剂量与间隔时间、忽略使用过程中的监测等，导致甘露醇在临床上不合理应用带来相关并发症。为此，希望通过共识规范使用甘露醇，避免滥用、错用，提高甘露醇治疗的合理性、安全性和有效性。

1.ICP增高的诊断、生理学及病理生理学机制及治疗方案：

(1)

ICP增高的诊断：

ICP增高是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。

(2)

生理学及病理生理学机制：

ICP是指脑组织、脑脊液和脑血流在颅内所产生的压力，成人正常ICP为70-200 mmH₂O，儿童为50-100 mmH₂O。颅内压增高后可引起一系列病理生理学变化，包括：

①脑血流量的降低、脑缺血。

②脑移位、脑疝：ICP增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后出现脑疝。

③脑水肿：ICP增高后造成脑组织代谢和血流改变，出现脑水肿。

④库欣反应：ICP增高后可出现脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压升高改变。

⑤胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP增高引起下丘脑神经调节功能紊乱，应激性溃疡发生率升高。

⑥神经源性肺水肿：ICP增高可导致神经源性肺水肿发生率升高。

(3)

治疗方案：

ICP的绝对值、增高的持续时间与预后相关。实施降低ICP的一线治疗方案，主要是渗透性治疗，最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水，必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨及尿素等。采取上述措施后，如ICP持续增高应启动降颅内压二线治疗方案，包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术。

2．甘露醇的作用机制和降颅内压效果：

(1)

甘露醇降低ICP的作用机制：

①甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的透压差，这种渗透梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，从而减轻了脑水肿。

②可以加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。

③可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。由于甘露醇的高反射系数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用力。

(2)

输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。

3．甘露醇的临床治疗方案：

(1)

甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3 h降压作用达到高峰，持续4-6 h。

(2)

甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。

4．甘露醇治疗颅内压增高的效果监测：

(1)

ICP监测对指导治疗ICP升高有重要意义，如果甘露醇使用后ICP＜20 mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。如ICP＞20 mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP＜20 mmHg或维持渗透压正常。如治疗后ICP仍持续在25 mmHg以上超过30 min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。

(2)

甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变，并且甘露醇使用的剂量和频率跟血浆渗透压升高有相关性。

5．甘露醇治疗颅内压增高的适应证、禁忌证与不良反应：

(1)

适应证：

因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。

(2)

禁忌证：

下列情况应禁用或者慎用甘露醇：

①没有ICP增高病理改变的疾病。

②急性肺水肿或严重肺瘀血。

③合并肾功能损害或潜在性肾病。

④充血性心力衰竭。

⑤代谢性水肿。

⑥孕妇及老年人。

⑦低血压状态。

⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。

(3)

甘露醇治疗ICP增高中的不良反应常见以下几种情况：

①血浆渗透压过高。

②渗透性肾病。

③颅内压反跳加重脑水肿。

④其他并发症：甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。

6．专家推荐意见：

(1)

建议对ICP增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。

(2)

尽可能保持甘露醇使用剂量0.25 g/kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。

(3)

甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25-1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10-20 min的时间内静脉输入，其后推荐每4-6小时给予低剂量0.25-0.5 g/kg维持。1.0-2.0 g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25～0．5 g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。

(4)

应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在300-320 mOsm/L。

(5)

不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。

（河南宏力医院 刘泽超 ）

 

参考文献：

中华医学会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志2019.99(23):1763-1766

（来源：中卫护研院）