儿科门诊必备技能，抢救过敏性休克！

来源：楠木

有网友爆料，在吴川市振文郭屋发生一起“一小孩疑打针过敏导致抢救无效死亡的医疗事故”。

网友爆料

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在一点半左右

小编收到网友爆料

小孩子已经死亡

在临床工作中，药物引起的严重过敏反应分布于临床各个科室，凡使用药物的患者均可能发生过敏反应，甚而危及病人生命。建议每一个医护人员都牢记输液反应抢救流程。

严重过敏反应一旦高度疑诊，应建立在一般的基础生命支持上，快速评估以下方面：即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露及查体（Exposure）五个方面。这一点与儿科急救的ABCDE评估是一致的，我们姑且称之为“五星评估”。

儿科急症的“五星评估”法具体操作评估内容

一旦疑诊儿童发生严重过敏反应，应对过敏反应进行初步分级：

表一：严重过敏反应的诊断标准

过敏性休克诊断要点及抢救措施

过敏性休克抢救常规思维导图

诊断：

1、有过敏接触史

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；

3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；

4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。

抢救：

1、立即应用肾上腺素；

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；

3、扩容；

4、吸氧或高压给氧；

5、给予钙剂及抗组织胺药物；

6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；

措施：

① 肾上腺素

• 起效快速，有效缓解支气管痉挛，并收缩外周小血管，是治疗过敏性休克的首选用药。
• 一般儿童使用 1：1 000 肾上腺素，每次 0.01 mg/kg（1 mg/mL），最大量不超过 0.5 mg，肌肉注射，（目前已不推荐使用皮下注射）如需再用，一般间隔 15～30 分钟，观察血压，心率情况；
• 如果极危重患儿，如收缩压 0 ～ 40 mmHg 或有严重喉头水肿征象 , 可以静脉推注肾上腺素，儿童推荐剂量 0.01 mg/kg，最大剂量 0.3 mg，但要稀释成 1：10000 溶液，5 ～10 min 缓慢静脉推注，同时观察心律和心率。

考虑到抢救时再计算剂量可能会延误病情，可按照下表的方法进行选择：

②  积极静脉补液治疗

• 补充从血管渗入组织间的液体，预防或治疗休克及酸中毒，这也是抢救的关键步骤；
• 第 1 小时需要快速输液，常用 0.9% 氯化钠溶液，首剂 20 mL/kg，10～20 min 推注（一般不超过 200 ml），评估心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等。第 1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马律、肝脏大小、呼吸作功增加等）。第 1 小时液体复苏时不用含糖液，可监测血糖，控制在正常范围即可；
• 继续输液可用 1/2～2/3 张液体，输液速度 5～10 mL/kg.h，6-8 h 内输完；
• 维持输液用 1/3 张液体，输液速度 2～4 mL/ kg·h，24 h 内输完；
• 通常不用碱性液体，如果缺氧明显，可行血气分析，根据结果酌情使用碳酸氢钠。

③  抗过敏药物的应用

• 使用糖皮质激素和抗组胺药物；
• 糖皮质激素通常使用地塞米松针及氢化可的松针。一般地塞米松针 0.3～0.5 mg/kg 或氢化可的松每次 8～10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖注射液 20～40 mL 静脉注射或静脉滴注，必要时 4～6 小时可以重复 1 次；
• 抗组胺药物通常使用异丙嗪针（2 岁内慎用）肌注；
• 但糖皮质激素和抗组胺药不应作为急救的首选药物。

④  升压药物

是否使用升压药物要根据患儿血压而定，通常使用肾上腺素及补液后患儿血压即可改善，如血压持续偏低者可考虑使用多巴胺等药物维持血压。

⑤  随时监测患儿的生命体征

如有寒战者注意保暖，监测尿量，必要时检查肝肾心功能，患儿休克好转后需要继续观察 30 分钟以上无异常者才可停止抢救或离院，但仍应继续观察一段时间。

二、肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断：

1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；

2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；

3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；

抢救：

1、吸氧或高压给氧；

2、选用血管扩张剂；

3、选用强心、利尿剂；

4、给激素药物；

5、四肢结扎、半坐位。

急救：

1、吗啡10毫克，皮下注射；

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;

3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;

5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治

输液反应：

（一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状；防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生

（二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。防治：

（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；

（2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；

（3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入；

（4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；

（5）必要时四肢轮流结扎；

（三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治：

（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。

（2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；

（四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”

防治：

（1）置病有左侧卧位和头低足高位；

（2）氧气吸入；

（3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。

输液反应谨慎处理：输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。

一旦发生输液反应

1、不要拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；

2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；

3、五联用药：①吸氧；②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次)；③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。

医疗这碗饭，酸甜苦辣咸，吃医疗这碗饭，看行业风云变幻。