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病房里的护理不良事件层出不穷： 1.病人以为紫外线灯是晚上开的暗灯，边开边玩手机，第二天，眼睛肿了。
2.科里有个陪护大娘拿了处置室里生锈的剪刀，给他有糖尿病的患者老伴剪指甲剪出血了！
3.我们快下班了一个八十多岁的病人有皮炎，挠痒的时候把锁骨下的CVC挠出来了，管子整个出来了，然后又要写不良报告……
发生了护理不良事件，通常护理人员的反应是这样的：
1.不良事件报告写个不停，下了夜班还回不了家，这酸爽！
2.今天上报了压疮不良事件，有苦说不出。
3.班上给病人少用药，护士长发现了，批了一顿，说是不良事件报告要好好写，深刻反省！
……
点评
护理不良事件真的那么可怕吗？非也！不良事件真的没那么可怕和负面。某病区有一个挑剔的中年女性患者，输液时手乱动“跑水”了，值班护士A在给其换了针头重新进行静脉穿刺，在扎上针后，患者看到了头皮针软管内有两个小气泡进到血管内了，由于紧张（她以为进空气会死）当即咆哮起来，护士长在护士站听到了立即来到病房，给患者进行解释，让当事护士回避。
患者开始向护士长投诉该护士的服务态度问题，扎完针没有跟患者交待注意事项，扭头就走，输液前没有核对……护士长一边表示虚心接受患者提出的意见，一边为患者解释少量的气泡进到血管不会出现严重的输液不良反应——空气栓塞，及时跟进相关健康教育。患者身边无陪护，护士长和另一名值班护士一边跟患者沟通，一边为患者端来热水，尽力安抚患者的不良情绪。
直到患者的药液输完，患者还是不依不饶，喊都喊不住，径直跑到行政楼上去投诉！护士长赶紧跟进，一直折腾了两天，在医院医患办和护士长的努力下，最终以当事护士再次跟患者电话道歉了事。这起不良事件发生后，科室护士对无人陪护的输液患者，格外的关心、呵护，尽力把临床工作做细做到位，至此，类似的不良事件再也没有发生。
这件不良事件，该患者在医院闹了两天，总值班、护理部、卫健委、市长热线，都惊动了。让所有的科室都记忆深刻，引以为鉴，有效改进了工作质量和服务质量。换个角度思考这个问题，护理不良事件就没这么面目可憎与令人反感了。相反的，从另一个角度看待问题，我们要让它引以为鉴，为我所用，发挥其警示让人、触类旁通的正性作用。
护理不良事件能有什么好？ 护理不良事件并不是全无是处，它也是有弊有利有好处的
1.改进护理质量的契机:
从一件护理不良事件上，从发生护理不良事件的护士身上，我们从中可以汲取的经验和教训，继而引以为戒，改进临床护理工作。
2.促进护士语言表达和逻辑思维能力
君不见，每次的护理不良事件讨论会，护理人员们每个人都要积极发言，分析问题发生的原因，积极寻求整改对策，让护理人员学会了反省和触类旁通，无论是语言组织能力，还是发散思维能力，都有不同程度的锻炼和磨砺。
3.增进了团队凝聚力有的护理不良事件发生后，常常需要当事护士回避，避其锋芒，由护士长和身边同事，包括医生，尤其是有经验的资深护士来出面应对、协调、解决。在这个解决问题的过程中，当事护士得到关爱和呵护，科室同事迎难而上，帮助当事护士扛事，在事件处理过程中，体现出团队协作精神。
4.培养护士寻求最佳解决方案的好习惯不良事件之后，护理人员要针对问题，进行全科、甚至全院讨论，大家坐在一起寻求对策，护理人员集思广益，制定出整改措施和应对方案。当事护士更是认真反思，补足短板，护理人员一起深入探讨，改进工作，从这个方面来看待问题，这是坏事，亦是警钟、好事。
5.提升循证能力无论是不良事件讨论会，还是护理不良事件报告、根因分析，都需要护理人员开动脑筋，认真思考，在分析过程中有效提升护士文献检索能力，反复寻找答案解惑的过程中，也是一个学习、提升的过程。
6.丰富临床培训内容从护理不良事件中找到护士身上存在的短板，进而在护士培训中补上这一课，做好案例分享、分析。让新护士及其他护士都能引以为鉴，从中获益，从而增强护士风险防范意识。
7.前车之鉴案例分享会上进行不良事件讨论，院内其他护士都可以从中汲取经验教训，如此看来，这护理不良事件也是功德无量。
总之: 既然护理不良事件已经发生，再多的批评、责怪、抱怨和哀叹也无济于事，你反感也罢，积极应对也好，不如让它为我所用，让它成为改进护理工作质量的契机，把它作为前车之鉴，前事不忘后事之师，岂不更好？换个角度看待问题，也会有不一样的收获，头顶更广阔的一片天！
来源：中卫护研院
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发表于：2021-9-16 11:14:53 9606
来自： 湖南长沙
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