APS发布全新术后镇痛管理指南

美国疼痛协会（APS）近日发表了全新基于证据的临床实践指南，包括32条相关建议，以指导儿童及成人术后疼痛的管理。该指南基于麻醉、疼痛治疗、手术、护理等多个学科专家小组的研究结果，由美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国麻醉医师协会（ASA）共同批准完成。

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指南概述

指南的主要作者，来自俄勒冈健康与科学大学的Roger Chou称，研究显示，绝大多数外科患者术后得到的疼痛缓解治疗并不完全适合，而这可增加长时间术后疼痛、心境障碍及生理损害的风险。指南中的关键推荐在于多形式技术的广泛使用。

Chou表示，这意味着以不同方式使用不同的药物，包括阿片类药物或非阿片类（NSAIDS、加巴喷丁/普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因），通过全身或椎管内/外围区域麻醉技术给药，以及药物和非药物疗法。多模式的治疗策略有助于通过不同机制的行动和途径，使用更低剂量的阿片类药物，从而得到更好的疼痛缓解，同时可能减少不良反应。

他指出，指南中推荐的个体化治疗同样非常重要。他表示，相同策略并不一定对所有患者均是理想选择。例如，对于在手术前已经在使用长期阿片类药物的患者，和此前未使用过阿片类药物的患者疼痛管理将存在差异。

指南精粹：多模式化治疗

专家小组基于证据质量，把推荐强度分为强、中、弱三级。在32条推荐中，只有4条基于高质量证据，11条为低质量证据。指南作者指出，在指南的制定中仍有“大量的研究空白”。

高质量证据，高推荐强度：

➤专家小组推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；

➤对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；

➤对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；

➤胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。

中等质量证据，高推荐强度：

►对于能够使用口服途径服药的患者，比起静脉内优先使用口服阿片类药物；

►在疼痛管理时避免肌肉注射给药；

►当患者需要胃肠外途径给药时，选择经静脉患者自控镇痛法（PCA）；

►对于使用阿片类药物的患者，不要通过静脉内PCA进行阿片类药物常规基础输注；

►考虑对无禁忌症的成人患者使用术前剂量的塞来昔布口服；

►考虑将加巴喷丁或普瑞巴林作为多模式镇痛的一部分；

►在包皮环切术前，使用局部外用镇痛药与神经阻滞组合方法；

►避免在胸部手术中使用局麻药进行胸腔内镇痛来控制疼痛；

►当镇痛的需要很可能超过单次注射的效果持续时间，使用连续的、基于局部麻醉的外围区域镇痛技术；

►避免镁剂、苯二氮䓬类、新斯的明、曲马多和氯胺酮通过椎管内途径给药。

尽管证据质量低，专家小组仍然强烈推荐：

▷ 为患者提供教育，包括关于治疗方案的信息；

▷ 进行术前评估，包括医疗和精神病合并症的评价、合并用药情况、慢性疼痛病史以及药物滥用情况；

▷ 基于充分的疼痛缓解和考虑不良事件，调整疼痛管理计划；

▷ 使用有效的疼痛评估工具以跟踪术后疼痛治疗的应答情况，并相应地调整治疗计划；

▷ 对于接受系统性阿片类药物治疗的患者，适当监测镇静状态和呼吸状况，以及其他不良事件；

▷ 为围手术期使用椎管内干预镇痛的患者提供适当监测。

对于认知行为治疗，专家小组基于中等质量的证据，提出强度为“弱”的推荐，考虑将这种技术作为多模式治疗的一部分。

小组发现，目前并没有足够证据支持或不支持针灸、按摩或冷敷作为其他附属的术后疼痛治疗方法。对于皮神经电刺激，小组进行了强度为“弱”的推荐。

Chou表示，鉴于术后疼痛管理新技术的证据越来越多，将这些新技术结合到临床实践中，让术后疼痛管理更为完善是很重要的一点。他指出，APS此前并没有发布过术后疼痛管理的相关指南，现在则认识到这是一个重要的领域，并且以证据为基础的指南有助于改善临床实