十二指肠球后溃疡出血是消化性溃疡较严重的并发症之一。大量的上消化道出血可导致失血和休克，其严重性除与出血量有关外，出血速度更为关键，如短时问内大量出血未经及时处理可危及患儿的生命[1]。胃空肠Y型吻合术（又称胃空肠Roux-en-Y吻合术）是近年来治疗消化性溃疡、出血及穿孑L有效的手术方法，术后易发生吻合口瘘、感染、Roux-en-Y滞留综合征以及碱性反流性胃炎等并发症[2].但术后吻合口大量H{血者少见，特别是患儿出院1个月后突然并发失血性休克更为少见。我科于2014年1月收治了1例因十二指肠球后溃疡出血行胃空肠Roux-en-Y吻合术后并发失血性休克的患儿，病情凶险，历经多次抢救，终于脱离生命危险。经精心护理，患儿康复出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患儿女，4岁5个月，既往患儿因十二指肠球后溃疡出血行胃大部分切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术。术后1个月，患儿反复呕吐胃内容物，腹泻带血糊便1次，遂于2014年1月以“失血性休克，消化道出血待查”由急诊收入院。入院时，患儿精神萎靡，面色、口唇苍白，查体：体温36.6C，脉搏160次/min，呼吸23次/min，血压73/35mmHg( ImmHg=0.133kPa)，急查动脉血气分析示：血红蛋白(Hb)98g/L，立即给予鼻导管吸氧，静脉输注生理盐水、勃脉力、羟乙基淀粉扩容补液等措施，并向输血科申请浓缩红细胞和血浆。抢救35min后，患儿口唇面色转红润。人院第2天，患儿Hb较前有所下降，Hb80g/L；大便带少许血丝，遵医嘱输注红细胞和血浆予以支持，动态监测血常规。入院第4天，患儿排便1次，量约30ml，颜色呈暗红色，随即出现口唇发绀、烦躁不安，测心率170次/min、呼吸40次/min、血压75/43mmHg，Hb74g/L，考虑消化道大出血、急性失血性休克。再次给予吸氧，建立静脉通路，输注扩容药等抢救措施。经过积极抢救，患儿生命体征平稳。鉴于患儿反复出现出血症状，保守止血治疗效果不佳，全科医生经讨论决定予患儿行动脉介入栓塞治疗。
1.2手术方法及转归
入院第5天，手术室护士配合医生在全身麻醉下，采用塞尔丁格( Seldinger)技术，予患儿右侧股动脉进行穿刺，插入导管缓慢送至腹主动脉，分别行腹主动脉、肠系膜上动脉及十二指肠动脉造影找出血部位，在十二指肠动脉发现出血征象，出血量较大，立即采用弹簧圈进行栓塞，出血停止。患儿手术过程顺利，术毕返回普通病房继续进行监护。住院期间，患儿病情稳定，多次复查血常规未见Hb进行性下降，血气分析指标正常，大便潜血试验阴性，于术后第15天出院。
2护理
2.1做好评估，抢救休克
患儿人院时精神状态差、面色苍白、皮肤湿冷伴轻度紫绀，护士即给予心电监测，第一时间快速评估患儿生命体征，以抢救患儿生命为第一原则[3]。每隔30min测量生命体征1次。休克指数是临床观察休克进程的常用指标，为了能够有效观察患儿循环血量变化，临床常用脉率/收缩压来计算休克指数。当休克指数为0.5时提示无休克，1.0—1.5提示存在休克，大于2.0则为严重休克【4】。患儿休克指数波动1.0-1.5之间，提示发生失血性休克。立即通知医生，积极进行抢救。患儿平卧于抢救病床，头偏向一侧，予面罩气囊加压给氧，调节氧流量为6—8L/min。于患儿左股静脉、左桡静脉穿刺置管开放静脉通道，抽取静脉血2份以备交叉配血，向输血科紧急申请红细胞及血浆，同时遵医嘱快速输注0.90/0的生理盐水250ml、羟乙基淀粉溶液250ml以扩充血容量，此时患儿心率172次/min、呼吸43次/min、血压71/40mmHg。家长诉患儿约6h未排小便，调节输液泵滴速80—100滴/min。待生理盐水输注完毕，立即输注已准备好的悬浮红细胞3U和新鲜冰冻血浆lOOml稳定患儿的循环血量。为了防止枸橼酸中毒，输血完毕后静脉滴注5 010葡萄糖50ml+10%葡萄糖酸钙20ml。注意四肢保暖，患儿经上述处理后，血压仅75/42mmHg左右，遵医嘱静脉滴注生理盐水50ml+氢化考的松50mg，皮下注射去甲肾上腺素2mg、微量泵持续泵人多巴胺20mg，维持12h，以保护及改善患儿机体反应性和微循环的灌注，患儿精神状态较前好转，测血压98/56mmHg、心率78次/min、呼吸18次/min，Hb回升至lOOg/L，患儿抢救成功。
2.2及时止血．纠正贫血
为了减少出血，患儿在抢救休克成功后，遵医嘱予5%葡萄糖液lOOml+蛇毒凝血酶注射液（商品名：速乐涓）1U及维生素K．lOmg静脉滴注止血：使用注射用奥美拉唑钠（商品名：洛赛克，粉剂，40mg/支），降低或避免应急状态时并发的急性胃黏膜损害。奥美拉唑钠首次剂量40mg溶人0.9%生理盐水lOOml静脉滴注后，再输入与上述药物浓度一致的奥美拉唑钠，并以8mg/h滴速静脉泵入，维持24h。根据患儿引流出的胃液颜色和大便颜色，逐渐减量至40mg/24h，直至患儿胃液颜色由咖啡色转变为透明色，大便不带血。患儿入院当天至人院后第3天出血症状不明显，通过胃管以10～14℃冰生理盐水反复灌洗使血管收缩、血流减少，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的，再从胃管内注入去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水50ml，每天3次，使出血的小动脉强烈收缩而止血。通过以上保守治疗后，患儿出血症状仍存在，Hb下降至70g/L，经会诊于入院第5天，在放射科于全身麻醉下采用Seldinger技术行血管介入弹簧圈栓塞治疗。
2.3 血管介入栓塞术的护理
2.3.1 术前护理
血管介入栓塞术是近年来发展的新型介入治疗手术，为了保证患儿手术顺利，护士在术前对患儿进行了充分生理和心理评估。在无菌环境下，予患儿双侧腹股沟备皮，保持穿刺区域皮肤的清洁。手术前禁食12h、禁饮8h;术前2h给予开塞露20ml塞肛，协助患儿排尽大便。手术当天予患儿右手背部静脉置人22G贝朗安全留置针，遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖250ml，以便增加患儿体能，保证术中及时给药。术前ld，患儿得知要进行手术时，大声哭闹，拒绝接受手术。护士为患儿家长讲解手术的目的和方法，指导家长尽量用形象的语言与患儿沟通，减少患儿对手术的恐惧：鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，满足其爱好。术日，于接送患儿的手术推车悬挂布娃娃等颜色鲜艳的小挂件以分散患儿注意力，并决定固定护士，让其对患儿进行全面的、连续的护理。患儿情绪稳定，愿意配合手术。
2.3.2 术后护理
患儿术后返回病房，将患儿平放于病床，保持肢体平展。给予心电监护，鼻导管持续吸氧lL/min管栓塞会导致该部位血管组织坏死，密切观察病情变化，尤其是神志和血压的变化，每隔2h测量体温、脉搏、呼吸、血压。腹股沟右股动脉穿刺点用0.5kg盐袋（用毛巾包裹）压迫止血6h。患儿右侧腹股沟穿刺处有止血器加压，为了防止因过早活动，和穿刺侧肢体过度屈曲而引起动脉出血-s，予患儿右侧下肢肢体伸直制动12h．平卧24h，使用棉质、柔软的约束带适当固定右下肢。密切观察双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况有无异常。翻身时，两名护士协作，采取右侧卧位与平卧位交替，每隔2h翻身1次。护士主动与患儿家长讲解卧床休息和下肢制动的原因和意义，每班增加巡视时间和次数。交接时，查看穿刺点敷料有无渗血，是否被尿液污染。术后3h，患儿因禁食哭闹挣扎导致敷料出现少许渗血，立即给予重新压迫止血。症状控制后，严格卧床24h，家长看护。72h患儿未发生出血状况，术后大便颜色呈黄褐色，复查造影均显示出血动脉闭塞，并多次复查Hb未见进行性下降。术后第5天，患儿可下床活动。
有学者61认为小肠动脉远端栓塞容易导致肠管坏死、穿孔，临床主要表现为腹部疼痛并伴有发热，这主要是因为栓塞区域组织缺血、坏死后机体吸收而产生。术后第2天，患儿诉腹部轻度疼痛，观察患儿面色口唇红润，家长诉患儿2d未排大便，腹稍胀，护士予患儿测量体温，并迅速评估患儿腹痛的部位、性质、强度及持续时间，通知医生。患儿体温正常，考虑因下肢制动、活动减少导致肠蠕动减慢造成便秘所致。遵医嘱使用开塞露20ml塞肛后，排便1次，腹胀、腹痛减轻。术后患儿未出现其他严重并发症。
2.4饮食指导
十二指肠球部溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部黏膜，前者攻击力超过后者防御力所致【7】长诉患儿自1岁断母乳后，每次饮牛奶均会出现腹胀、呕吐、腹泻等不适，但未引起重视。有研究【8】表明，对牛奶过敏的消化道溃疡患儿，牛奶虽可缓解胃酸对溃疡面的刺激，但因其能刺激胃肠黏膜分泌大量胃酸，使患儿容易发生上消化道出血。本例患儿第1次出现十二指肠球后溃疡出血后入院，查体属于过敏体质，对牛奶、西红柿、螨虫过敏。我科护士评估患儿病情，在可以进食的情况下，指导家长避免予患儿饮用牛奶，改用米汤代替，逐渐向稀饭、软烂面条过渡，并专门为其制订了饮食健康指导手册，内容深入简出，图文并茂，对患儿术后的疾病恢复和防止复发起到了很好的指导作用。
2.5 出院指导
患儿临床症状全部消失．3次大便潜血试验均为阴性，于术后第15天出院。出院后继续口服奥美拉唑40mg/d，连服4周。指导患儿家长合理安排好患儿的作息时间，生活有规律，坚持少量多餐原则，禁用含纤维素多的蔬菜，如韭菜、芹菜等：禁用含嘌呤较多的食物，如黄豆、蚕豆等；避免造成粗糙植物纤维对胃黏膜的机械刺激作用，防止产气，不宜食用糯米食品，避免造成胃酸分泌增加，加重溃疡发生。指导患儿避免剧烈运动，如跳高、跑步等，防止引起再次出血，如出现大便带血丝或者黑便者就警惕再次出现消化道出血发生，及时就医；出院后1个月患儿因腹胀，诉轻度腹痛，有恶心感来我院门诊复查，腹部拍片提示肠胀气，给予开塞露塞肛排便后症状缓解，指导患儿增加饮水量，保持大便通畅。
3小结
该例患儿属少见病例，病情复杂、凶险，入院时已处于休克早期，随时可能危及生命，需要医护人员在最短时间内做出正确的评估，并及时给予扩充血容量等处理，做好血管介入弹簧圈栓塞治疗的围手术期护理工作，术前加强心理支持，建立有效的术中输液通路，术后做好病情观察，有效管理体位，预防术后穿刺点出血或血肿的发生，利用饮食健康指导手册合理选择饮食以减少对胃黏膜的刺激，出院后防止再次出血的饮食和活动指导以及定期复查是提高胃大部分切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术后治疗效果的重要保证。
参考文献
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[8]梅红，周诗琼，高源，牛奶蛋白过敏致婴儿上消化道出血的临床诊治[J]．华中医学杂志，2007，4:255-256．
(作者：刘晓文 甘红霞 何小琼 张倪）
发表于：2015-3-22 23:49:00 4850
来自： 甘肃
