编译:萧萧
来源:医学界肿瘤频道
由于治疗水平的提高,美国目前有1400万癌症幸存者。其中2/3的人生存期已经超过5年。
但是过往的癌症病史也给他们带来了身体、精神、经济上的种种负担。慢性疼痛,作为其中一种,严重影响着这些人的生活质量。
据不完全统计,高达40%的癌症幸存者都饱受慢性疼痛的折磨。
曾患癌症的种类和侵袭性、治疗方式、治疗持续时间和最初的疼痛治疗策略,都会给癌症患者带来不同的结局。
很多指南都会提到癌性疼痛的管理,但很少有指南针对持续存在、长达数月或数年的疼痛。一方面是因为临床对癌症幸存者关注较少,一方面也是对止痛药安全性、有效性缺乏评估。
本指南通过回顾过往的文献、专家小组讨论的方式制定。
指南针对人群:
有过癌症病史、疼痛(不考虑原因)持续3个月以上的成年人。
一、疼痛筛查和综合评估
临床医生应该意识到,癌症治疗带来慢性疼痛是普遍存在的,并且疼痛的个体化很明显。
应该对每一位前来就诊患者的疼痛情况进行筛查,包括体格检查、详细沟通。
综合评估近期疾病、疾病治疗效果、第二癌,以及患者的精神、经济状况,探索疼痛的本质原因。
过往文献缺乏评估癌性疼痛的最优方案,下表是根据专家共识推荐的相关线索,供评估时参考。
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癌症幸存者发生第二癌的情况很普遍,临床评估时不能忽略此点。
还有很多慢性疼痛并不是癌症本身造成的,比如关节炎、一些退化性疾病等。
二、非药物干预措施
干预原则:
个体化满足病人的需求、提高舒适度、改善身体功能、减少不良事件、保证安全性。
回顾非药物干预治疗慢性疼痛临床试验,大多是小样本、短期研究,且有方法学上的不足。
但总体来说,以下方法副作用最小,得到了专家组一致认可。
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以上方法没有优劣,可以按照不同情况,个体化选择。
三、非阿片类药物治疗
包括:非甾体类抗炎药(NSAIDS);对乙酰氨基酚;
辅助药物:包括有止痛作用的抗抑郁药(如度洛西汀)、抗癫痫药(如加巴喷丁、普瑞巴林)治疗神经疼痛或其他慢性疼痛。
说明:其他的非阿片类止痛药,如无证据表明其止痛作用的抗抑郁药、抗癫痫药(比如所谓的肌松药、氯硝西泮,氯胺酮、替扎尼定)、各种各样的营养保健品、植物治疗药物等,在有些患者身上能看到短期效果,但专家组认为,没有证据能证明其长期疗效。
其他推荐:
推荐局部镇痛药:如NSAIDS、局部麻醉剂,复方制剂如巴氯芬、阿米替林、克他命。
不推荐癌症幸存者长期单独使用糖皮质激素(不良反应大于获益);
按药理学途径评估止痛药的不良反应风险。
四、阿片类药物治疗
用于治疗:常规止痛方法无效、饱受慢性疼痛和身体功能障碍折磨的癌症幸存患者。
使用阿片类药物最大的风险就是成瘾和滥用,使用前应仔细评估可能会造成成瘾的危险因素,在危险因素可控的情况下,综合考虑之后,决定要不要开始阿片类药物治疗。
阿片类药物滥用危险因素分层:
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使用期间,密切监测阿片类药物带来的不良反应。
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虽然有证据表明,免疫异常、肿瘤增殖也可能是阿片类药物的副作用,这种负作用也许特异性针对癌症幸存者。但没有充足证据支持风险大于获益。
如何最小化阿片类药物的不良反应?
密切监视、定期评估;配合其他治疗方法如费阿片类药物的使用、非药物干预方法等。
虽然阿片类药物在急性、重症疼痛方面疗效明显,但治疗癌症幸存者长期、慢性疼痛的疗效还不确定。长期使用时,必须综合评估潜在风险和获益。
获益并不简单指疼痛缓解,还应该包括身体功能的改善等。
五、指南的不足和未来方向
我们总认为晚期癌症患者才有癌痛,关于癌症幸存者长期、慢性疼痛方面的研究非常少,但这是一个不容忽视的问题。癌症幸存者也有权利生活在无痛的世界。
本指南提出了很多亟待解决的问题,给出了一些方法,也留下了更大的空白。比如慢性疼痛综合征的具体评估、阿片类药物一些更具体的不良反应数据、阿片类药物的具体使用剂量等。
这也给临床工作者提供了一个更多元化的思路,未来对癌症幸存者的关注也会更加的充分和细致。