【摘要】 目的 构建适合我国的养老机构医养结合下完全失能老人护理服务内容体系(简称服务体系)及确定实施者的最低资质。方法 采用德尔菲法，通过两轮18名专家咨询，确立医养结合下完全失能老人服务体系及实施者最低资质 结果 两轮咨询问卷的有效回收率分别为75％和100％，专家咨询的权威系数为0．869。判断系数为0．883，熟悉程度为0．856，专家意见协调性有统计学意义(P<0．01)；形成的服务体系包括一级条目3项、二级条目16项、三级条目78项。结论 医养结合下完全失能老人服务体系及实施者资质经检验，结果真实、科学、可靠，可为养老机构规范护理服务、配置护理人员等奠定基础：
【关键词】 老年人保健服务； 德尔菲技术； 护理人员；
养老机构失能老人护理服务内容及实施者资质的研究
卫生人力截至2012年底，我国各类养老服务机构有44304个．拥有床位416．5万张。收住老年人293．6万人1，机构养老服务模式的发展初见端倪。我国老龄人口失能、半失能程度高，目前约有失能、半失能老年人3300万，占老年人口总数的19％o。失能带来的老年人照顾问题使家庭养老陷入了资源和可行性无法突破的瓶颈。同时严峻的高龄化趋势，大大增加了失能、半失能老年人对养老机构内专业化护理服务、健康管理服务的依赖王。护理人员作为照料者、治疗者、康复者等的多重角色和作用[31也因此突显。但我国养老机构发展起步较晚．人力资源管理体制尚不健全[4,5]，缺乏权威、科学的护理岗位工作内容界定、从业人员资质界定及人力配置标准等．导致养老机构护理质量很难保证6。因此，本研究旨在通过文献回顾、访谈、专家咨询等方法，构建医养结合下完全失能老人护理服务内容体系(以下简称服务体系)及实施者的最低准入资质，为实现养老机构护理服务标准化、改进护理服务质量、制订相关标准等提供理论支持。
1研究对象与方法
1．1指标的选取
本研究组由1名社会福利行业管理专家、1名护理管理专家和1名硕士研究生组成。小组成员负责查阅文献、确定咨询问卷提纲、信息收集反馈及整理分析。通过文献回顾法及焦点访谈法，筛选医养结合下完全失能老人服务体系指标。采用目的抽样法，选取社会福利行业管理者(从事养老机构管理工作2 1年，有丰富管理经验)1名、养老机构院长(选取不同性质、收住不同自理程度老人、不同档次的机构，受访对象从事养老机构直接护理或人力资源管理工作平均17年)3名、护理部主任5名(从事养老机构直接护理或管理工作10年以上)。以及居住在养老机构内的老人(人住养老机构1年以上，了解养老机构情况)3名进行访谈。访谈内容围绕养老机构护理服务应涵盖的内容及相应执行人员资质，通过听取录音，将录音数据整理成文字，对数据采用反复阅读、析取、编码、提炼主体的方法Ⅲ进行分析，形成初步指标，即：一级指标3项、二级指标17项、三级指标70项；护理人员包括注册护士和养老护理员。小组经过3轮讨论，通过文献回顾，对美国、日本、英国、澳大利亚等国家和我国香港、台湾地区的相关护理服务内容进行研究，对指标进行逐一修改，最终确定一级指标3项、二级指标22项、三级指标89项。
1．2服务体系的确定
1．2．1专家遴选专家选取标准为：①从事养老机构管理、临床护理及护理教育领域工作；②具有中级或以上职称；③在其专业领域工作10年以上；④愿意参加本研究者，有积极性。遵照此专家选取标准，共选取24名专家进行调查。参与全程两轮咨询的专家共18名，来自北京、郑州、天津3个地区的18个单位。其中，从事养老机构管理工作的专家5名(27．78％)，从事临床护理工作的专家7名(38．89％)，从事护理教育的专家6名(33．33％)；年龄为31—64岁，平均(47．28±9．17)岁；工作年限为10—47年，平均(25．83±10．37)年；大专学历者4名(22．22％)，本科学历者5名(27．78％)，硕士4名(22．22％)，博士5名(27．78％)；具有中级职称者5名(27．78％)，副高级及以上职称者13名(72．22％)。
1．2．2 问卷发放采用亲自发放、电子邮件及信件邮寄的方式进行德尔菲法[81咨询。咨询前向专家说明研究目的、专家需要做的工作：同时对德尔菲法做简单介绍。第1轮专家咨询，要求参与调查的专家根据每项护理服务内容的同意程度，采用Likert 5等级评分[9]，包括：“非常同意”“比较同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，并根据各项服务内容，选择相应护理执行人员最低资质，同时设有专家建议栏、增加或修改意见栏，供专家对各项服务内容提出意见和建议；以及专家一般资料、专家熟悉程度和权威程度自评等。根据第1轮专家咨询结果，修改并制订第2轮咨询问卷，内容包括：指导语．第1轮咨询结果反馈．修改后养老机构医养结合下完全失能老人服务体系及执行人员最低资质专家咨询问卷。第2轮中仍要求专家对各项服务内容的同意程度进行选择。执行人员资质一栏，如果第1轮中专家对某项的选择比例超过60％，则不再勾选，其余条目及新增条目仍需专家进行选择。
1．2．3指标人选标准问卷回收后由课题组成员进行整理分析。条目重要性赋值的筛选要求由专家协调小组讨论并结合养老机构服务现状确定。本研究第1轮指标筛选要求为重要性赋值>4．00，变异系数<0．30；第28指标筛选要求为重要性赋值>4．50，变异系数<0．25。同时结合专家的文字意见进行修改。执业人员最低资质筛选要求为百分1：L>60％．两选项百分比均<60％者，视作由两类护理人员共同完成。
1．3统计学分析数据通过Excel 2010录入、SPSS 20．0软件包进行统计学分析。描述性统计用均值、变异系数、百分比等表示；专家积极系数用问卷回收率表示：专家权威程度用权威系数(Cr)表示，由专家熟悉程度和判断依据决定，权威系数为判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术平均数；专家意见的协调程度用协调系数(Kendall’S W)表示，反映的是全部专家对所有指标评判意见的协调程度，取值范围0。1，其值越大，表示专家对指标结构认同的一致程度越高，全部指标的协调性越好，结果就越可靠。专家对服务内容的评价采用重要性赋值均数、变异系数(CV)表示，对执行人员最低资质采用百分比进行描述。
2 结果
2．1专家参与情况
2．1．1专家积极性两轮咨询问卷的有效回收率分别为75％和100％，有17名专家提出了建设性意见，占94．44％。
2．1．2专家权威程度本研究第1轮Cr、Ca、Cs分别为0．836、0．861和0．811；第2轮Cr、Ca、Cs分别为0．869、0．883和0．856。两轮咨询专家权威系数均超过0．80，可以认为本研究的专家具有较高的权威性。
2．1．3专家意见的协调程度第1轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标的Kendall’S W值分别为0．621、0．389、0．598，第2轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标的Kendall’S形值范围为0．637、0．452、0．668，两轮咨询的Kendall’S形值检验均具有统计学意义(P<0．01)．说明协调性较好m1。
2．2服务体系纳入情况
2．2．1第1轮专家咨询指标纳入情况第1轮专家咨询一级指标重要性赋值4．78～4．89，CV 0．07～0．11：二级指标重要性赋值3．83～4．89。CV 0．07～0．18：三级指标重要性赋值3．22～4．94，CV 0．07～0．29。经研究组讨论后删除重要性赋值<4．0和(或)CV>0．30的指标及专家文字意见集中建议删除的指标，包括7个二级指标，25个三级指标，并根据专家建议增iJll2个二级指标，19个三级指标．形成第2轮专家咨询指标体系。第1轮中专家对于服务实施者最低资质的选择60％集中于一项的，在第2轮中不再要求专家进行资质选择。
2．2．2第2轮专家咨询指标纳入情况经研究组讨论后，删除重要性赋值<4．5和(或)CV>0．25的指标及专家文字意见集中建议删除的指标，包括1个二级指标，5个三级指标，未增加指标，最终确定的指标体系见表1。
3讨论
3．1咨询结果的可靠性
3．1．1专家参加调查的积极程度两轮咨询问卷的有效回收率分别为75％和100％。一般认为回收率在70％以上即是很好的标准[11]11。本研究的有效回收率不仅为统计分析提供有力保证．而且说明专家对此项研究的支持程度。
3．1．2专家的代表性和结果的可靠性专家的选择对于基于德尔菲法的科学研究具有重要意义。一般情况下，预测的精确度与专家数量成函数关系，精确度随专家数量的增加而提高m]。本研究选择的24名专家，涉及养老机构管理、临床护理管理及护理教育3个领域，且均具有丰富的工作经验或学历，从而保证指标体系得到实践经验、专家知识和理论基础等3个方面的综合考虑．同时在专家选取方面更加注重临床护理专家的比例．因为完全失能老人的护理服务内容更加贴近于临床实际。另外，本研究中专家权威系数为0．869，一般认为专家权威系数超过0．70为可接受信度[13]。因此，本研究的专家权威系数较高，结果较可靠。
3．2指标体系的特点
3．2．1服务体系“业态”一词来源于日本，萧桂森n41将“业态”定义为针对特定消费者的特定需求，按照一定的战略目标，有选择地运用商品经营结构、店铺位置、店铺规模、店铺形态等经营手段，提供销售和服务的类型化服务形态。本研究中，服务业态可以理解为养老机构根据老年人需求，为人住的老人提供服务的类型化服务形态。在养老机构中，服务业态的界定一般是根据老年人的自理能力。即自理、半自理、完全不自理，对应的服务业态为独立生活区、辅助生活区和长期护理区。各区收住对象不同，为完全失能老人提供医疗与养护结合服务的业态称为“长期护理区”，主要收住通过日常生活活动能力测试．没有任何独立活动能力，全部日常生活皆需要他人代为操持的生活完全不能自理的老人[15]。本研究结果显示，完全失能老人服务体系是与其定义一致的，包括“个人生活照料”“健康管理”和“专业护理”3项一级指标．因为完全失能的老年人身体、一tk,理状况复杂，所需护理服务应包括“医”和“养”，“医”主要指“健康管理”和“专业护理”，“养”主要指“个人生活照料”，只有“医养结合”，才能满足完全失能老人的护理需求。另外，本研究所构建的服务体系，不仅适用于收住不同自理程度老人的综合性养老机构，例如持续照料养老社区、老年公寓等，也可以作为单独的服务业态存在于只收住完全失能老人的养老机构(护理院)中。目前，我国养老机构在机构规模、提供护理服务内容等方面存在较大差异．构建“大而全”的服务体系是不实用、不合理的，无法作为通用的标准来约束表1 医养结合下完全失能老人服务体系一、二、三级指标及执行人员最低资质
养老机构失能老人护理服务内容及实施者资质的研究
注：实践者资质：1)护理员，2)护士，3)护理员+护士各养老机构。
因此，在第2轮专家咨询中．将指标筛选要求提高到“重要性赋值>4．50．变异系数<0．25”，旨在通过两轮专家咨询．筛选出完全失能老人基本的护理服务内容指标，作为养老机构、护理院等提供护理服务的最低标准。3．2．2护理服务内容执行人员最低资质本研究中提供护理服务的护理人员包括护理员和护士。从专家咨询结果可以看出，护理员主要进行“个人生活照料”．护士主要进行“健康管理”和“专业护理”。而对于“腹泻”等服务内容，则多是由护理员和护士共同完成。因为在腹泻护理过程中，不仅需要护士对于腹泻症状及疾病发展、转归的实时护理，还需要护理员对老人的皮肤、床单位清洁护理。此外，在为不同自理程度的老人提供相同的护理服务内容时。其执行人员的最低资质并不完全一致。例如，对于“睡眠观察”这项护理服务内容，在为生活完全自理或半自理的老人提供时，可以由护理员来完成，但为完全失能老人提供时却应该由护士和护理员共同完成。分析其原因，完全失能老人较之生活自理和半自理的老人在身体状况等方面较差，对其睡眠的观察内容，不仅是睡眠质量．还包括由于睡眠问题可能引起的其他疾病发生或恶化的症状、体征等，因此，须由护理员与护士配合完成。本研究虽运用德尔菲法构建了医养结合下完全失能老人的服务体系．以及对应实施者的最低准人资质，但从本研究结果来看，“健康管理”和“专业护理”绝大部分内容均由护士承担，说明在养老机构配置护理人力时，就应多配置护士．各类护理人员与老人比例应为多少才能满足需求，这些问题仍未得到解决。因此，研究组下一步将应用工时测定等方法进行各服务内容工作时间的测定，进而计算理想的人力配比。
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『15]北京市质量技术监督局．DBll／T 148—2008养老服务机构服务质量规范[S]．北京，2008．
（作者： 王黎 雷洋 孙兆元 尹莉 谢红）
发表于：2015-4-8 16:30:00 5600
来自： 甘肃
