30例慢性阻塞性肺疾病病人行肠内营养的护理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人常常因呼吸困难、呼吸肌做功增加而发生营养不良，在急性加重期并发呼吸衰竭，行机械通气治疗时，其基础耗能可较正常人高5O以上。而营养支持对改善COPD机械通气病人的营养状况、提高撤机成功率有着积极的作用。
随着营养支持的发展，肠内营养(EN)的应用也日渐增加。2010年1O月一2O11年6月我科收治的3O例COPD病人在机械通气过程中实施肠内营养，在肺部感染和呼吸衰竭治疗方面取得了较满意的效果。现将护理总结如下。
2010年10月-2011年6月我科收治COPD行机械通气病人3O例，年龄55岁～8O岁；无创呼吸机通气25例，有创机械通气5例；均使用肠内营养支持。
1.肠内营养给予途径
经鼻胃管途径以肠内营养支持为目的的鼻胃管宜选用聚氨酯和硅酮材质的管道。这种管道生物相容性好，不易与其他物质起反应，柔软易弯曲，管壁薄但结实，长期使用并发症少。病人能接受，置管后数小时病人几乎感觉不到导管的存在，对咽喉部的影响很小。放置时间可达数月。
经鼻空肠管途径，应用特点与上述基本相同，优点在于反流与误吸的发生率降低。
螺旋形鼻肠管，导管远端呈螺旋状，多用于胃动力正常情况下，只需按鼻胃管方式置入胃内，取出导引钢丝后，在8h～12h可自行通过幽门下降到空肠，能有效减少反流的发生。
喂养方法有泵注、重力输注、注射器灌注3种方法。
我科使用的是注射器间歇性推注。有资料显示，机械通气病人进行肠内营养时，采用注射器间歇灌注较输液器持续滴注和注射泵持续输注不良反应发生率低。对接受机械通气的病人进行肠内营养时，推荐采用注射器间歇管饲。

2.管饲过程中的安全评估与管理
①严格床边交接，建立管道交接病人登记本，包括一般情况、营养状况评估、管道刻度记录、固定情况、签名。
②加强巡视病房，做好宣教工作，防止意外拔管。COPD病人常因二氧化碳潴留而导致烦躁和精神障碍。在行机械通气时，病人精神症状往往加重，面罩的约束、气管插管等导致的严重不适，使意外拔管的发生率增加。因此，做好适当的约束和保护，翻身操作时注意轻、巧、稳，可以防止意外拔管及脱管。
③每次推注前的评估。COPD机械通气病人存在不同程度的缺氧，胃排空延迟，在每次推注开始及持续输注过程中应回抽胃内容物，4h～6h进行1次。若回抽量>150mL，应报告医生，根据情况决定能否进行肠内营养。潴留量>200mL(误吸率25～4O)，应暂停输注，给予胃肠动力药。保持导管通畅，预防堵塞。在持续输注高浓度营养液时，2h～4h用温开水20mL～30mL冲洗导管1次，体外输注管24h更换1次。间歇输注，每次输注前用20mL~30mL温开水冲洗喂养管。从鼻饲管给药时，不同药物不能混合，尽量分开注人，避免与营养液混合。
④控制营养液温度，一般为35℃～37℃，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输人口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。
⑤营养液的使用。首先应检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，摇匀营养液，开启后最多放置时间不宜超过24h(冰箱内2℃～8℃)。
⑥卧位的选择。输注时取头部抬高3O～45。卧位，此卧位保留输注后30min。
⑦各种营养代谢的检测。在输注肠内营养液时应注意监测血糖及电解质，同时应定期检测血红蛋白、前清蛋白、转铁蛋白，每日测体质量、上臂脂肪度等。了解病人的生化指标及营养状况，准确记录24h出入量。
大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少。因此，清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人每天做2次或3次口腔护理，防止口腔炎的发生。
心理护理此类病人由于疾病的影响，对生活失去了信心，多数病人不配合治疗。此时护理人员应耐心的解释，反复讲明肠内营养在治疗中的重要性及提前讲明在肠内营养支持治疗中可能出现的并发症。

3.常见并发症的观察与护理
①腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，在重症监护病房(ICU)可高达6O。
②反流与误吸是肠内营养最严重的并发症。COPD机械通气病人病情重，胃排空延迟，人工吸痰时腹压增加，病人意识障碍等均为危险因素。气囊充气不足、漏气也可引起反流与误吸。误吸中有微误吸，尤其是老年人、意识不清的病人。误吸可能不表现出明显的呕吐和呛咳，而慢慢发展为肺炎。COPD机械通气病人肠内营养时应取半卧位，最好达到30～45。卧位，并在肠内营养后半小时保持此体位。管饲前30rain翻身、叩背，充分吸痰，吸痰时应轻、快、稳。一旦发生误吸应立即停止管饲，取右侧卧位，头部放低，充分吸尽气道及口腔的反流物，防止进一步反流。
③管道阻塞在肠内营养过程中最常见。与导管内径口细，营养浓度高，未按要求冲洗管道有关，也可能与喂药时碾磨不细及注水不够引起阻塞。如出现堵塞，应用温开水加压冲洗，也可用尿激酶、碳酸饮料(如可口可乐、雪碧等)。禁忌用5mL、2mL注射器冲洗。上述方法无效，应重新置管。
④COPD机械通气病人机体处于应激高代谢状态，易发生高血糖且不易控制，营养液输注过快也可导致血糖升高。严格控制血糖，可明显改善病人预后，使病人机械通气时间、ICU监护时间明显缩短，多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率明显下降。临床护理人员应1h监测1次血糖，并随时记录告知医生；必要时可用微量注射泵应用胰岛素。

4.小结
COPD机械通气病人因胃排空延迟致胃潴留或胃液及营养液反流引起误吸，极易发生吸人性肺炎，应做好并发症的预防。在鼻饲前翻身、叩背，充分吸痰，取半卧位，抬高床头。胃潴留液>200mI暂停输注，在鼻饲前后确定胃管位置。
通过肠内营养支持及护理，可以改善COPD机械通气病人的营养状况，提高机体的免疫力，减少并发症，缩短机械通气的时间，降低病死率，提高抢救成功率。

原作者：石小平