护士错将诺和锐拿成了诺和平，注射后才发现……

情景再现

护士 A 在晚上值班时，为一位糖尿病小患者注射晚餐前胰岛素，因为当时的工作忙碌和患儿家长的催促，护士一不小心，错将诺和锐拿成了诺和平，直至注射完毕后，返回护士站，都没有发现这一重大错误。

随后，患儿家长来到了护士站，对刚刚注射的胰岛素提出了疑问。

由于晚夜班都是双班制，家长就问了另一名值班护士 B，说：我们家孩子注射的两种胰岛素笔有什么不同？

护士 B 如实答道：叁餐前注射的是短效胰岛素，而睡前注射的是长效胰岛素，肯定是不一样的。

家长又质问道：那今天晚餐前注射的胰岛素笔的颜色为什么和白天的两次不同？是不是弄错了？

护士 B 一脸茫然地说：那我来问问另一位护士是怎么回事，再给你答复好吧。

而随后经过核实，确实是护士 A 错将诺和锐拿成了诺和平，因为根据医嘱，正确的执行应该是，门冬胰岛素（诺和锐）叁餐前皮下注射 6U-6U-7U，地特胰岛素（诺和平）睡前 22:00 皮下注射 5U。

虽然医生和护士在用药发生错误的第一时间做了补救，也坦诚了用药发生了错误，并给予诚心的道歉。

但由于患儿入院以后治疗效果一直不太理想，而血糖波动也比较大，所以家长就因为一次胰岛素注射错误，就开始怀疑之前用药是不是都是错的。

结果可想而知，家长定是要跟医院讨个说法，于是护士 A 面临着的是被投诉、罚款、上报不良事件和写检讨等等一系列后果。

话题讨论

为什么护士 A 会发生这么低级的用药错误？

1.没有严格执行叁查八对制度。

虽然叁查八对制度听起来很简单，也常常被大家把挂在嘴边，可真正落实到每一天的临床工作中去，很多时候护士还会因为各种原因忽略它的重要性！
就像护士 A 虽然进行了叁查八对，但是由于当时的工作忙碌和患儿家长的催促，她没有认真仔细的核对，因为诺平与诺和锐仅一个字之差，一不小心很容易将药拿错。

2.诺和平与诺和锐外观很相似，只是笔的颜色稍不同。

由于我们科室收治糖尿病患者少，所以用诺和平与诺和锐也很少，长时间不用这两种药就很容易遗忘。

并且护士 A 在用药前，没有请护士 B 再次核对。这也是发生此次用药错误的原因之一。



诺和锐与诺和平究竟哪里不同呢？

1.门冬胰岛素（诺和锐）：腹壁皮下注射后，10～20 分钟内起效。

最大作用时间为注射后 1～3 小时，作用持续时间为 3～5 小时。由于快速起效，持续时间短，所以一般须紧邻餐前注射。

在注射门冬胰岛素（诺和锐）后，需尽快进餐，否则很容易发生低血糖。

2.地特胰岛素（诺和平）：为可溶性的、长效胰岛素，其作用平缓且作用持续时间长。最长作用持续时间可达 24 小时，一般用于睡前，控制夜间血糖水平。



在使用诺和锐与诺和平时需要注意哪些？

1.防止胰岛素过量或不足：胰岛素过量会发生 Somogyi 现象，即在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨血糖、尿糖异常增高，只需减少胰岛素用量即可消除。

当胰岛素用量不足时可发生清晨现象，患儿不发生低血糖，却在清晨 5～9 时呈现血糖和尿糖增高。

这是因为晚间胰岛素用量不足所致，可加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移即可。
2.根据血糖情况，医嘱会调整胰岛素剂量，应及时向家长说明情况。儿童糖尿病有特殊的临床过程，应在不同病期调整胰岛素用量。



儿童 I 型糖尿病最常见的症状有哪些及如何护理？

1.多尿与烦渴：患儿多尿与烦渴由高渗利尿引起，需详细记录出入水量。

对多尿患儿应及时提供便盆并协助排尿。尿糖刺激会阴部可引起痒，需每天 2 次清洗会阴部。对烦渴儿童提供足够的饮用水。

2.酮症酸中毒：密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血和尿液中糖和酮体的变化。

一旦发现酮症酸中毒，应立即采取措施：

（1）建立 2 条静脉通路，一条为纠正脱水酸中毒快速输液用，常用生理盐水 20 ml/kg、在半小时至 1 小时输入，随后根据患儿脱水程度继续输液。

另一条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖，最好采用微量输液泵调整滴速，保证胰岛素匀速滴入。

（2）密切观察并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、脱水体征、尿量等。

（3）及时遵医抽血化验血糖、尿素氮、血钠血钾、血气分析。

3.低血糖：当注射胰岛素过量或注射后进食过少可引起低血糖。

表现为突发饥饿感、心慌、软弱、脉速、多汗，严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。

低血糖多发生于胰岛素作用最强时，有时可出现 Somogyi 现象 (即午夜至凌晨出现低血糖而清晨血糖又增高)。

应教会患儿及家长识别低血糖反应，一旦发生立即平卧，进食糖水或糖块，必要时静脉注射 50％ 葡萄糖注射液。

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来源：护理时间