静脉采血指南来了，这些问题终于弄明白要怎么做了

  疾病的正确诊断和标本的质量有很大的关系 ，规范采集是保证标本质量的有效方法。研究证明大多数实验室错误发生在分析前阶阶段。血液标本采集是临床护士工作内容之一，护士能否规范操作，既影响血液标本的质量，又关系着患者和护士的安全。静脉采血是医院内每天都在进行的操作，是护士的一项基本技能，但具体操作中仍存在一些疑问及错误的做法。
日前，国家卫健委出台了《静脉血液标本采集指南》，规定了用于临床实验室检测的成年人静脉血液标本采集前准备、采集操作、采集后处理的通用技术指导。随着指南的出台，相信临床工作必将发生重大的变化。那么指南对临床工作有哪些启示和指导作用呢？大家先随我来看几个临床问题吧！
问题一：采血前护士要怎么宣教？
护士A到病房进行宣教，告知家人患儿次晨需要抽血化验，吃过晚饭后就别再吃任何食物了，水也不能喝。家长听后认为大人还可以坚持，孩子闹起来哄不住，表示不想抽血，要护士找医生取消该检查，护士不同意，家人就自行前去找医生。得知检查项目为肺炎支原体抗体和血C反应蛋白，不需要空腹时，家人遂抱怨护士业务不熟练，素质太差，要投诉，医生帮着解释了好久，家人才情绪稳定。
就这个案例来说，如果宣教护士提前备好功课，知晓解静脉采血的相关内容，能正确宣教，相信该事件就可避免了。
指南指出需要空腹采血的检测项目包括（不限于）：
1、糖代谢：空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽等；2、血脂：总胆固醇、甘油叁脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、载脂蛋白E、游离脂肪酸等；3、血液流变学（血粘度）；4、骨代谢标志物：骨钙素、I 型胶原羧基端肽β 特殊序列、骨碱性磷酸酶等；5、血小板聚集率（比浊法）。
指南要求采血前不宜改变饮食习惯，24h内不宜饮酒，有些项目需要空腹，有些则不需要。从指南看，静脉采血前不是所有的项目都要求空腹。因此，工作中，护士在对患者进行宣教时，需了解患者检测的项目及目的，根据检测项目要求有针对性进行宣教，而不是只要有抽血项目都要求患者空腹，一味要求禁食。
至于晚上吃过饭就不要吃了这个说法也有点欠妥，毕竟饮食习惯不同，有的人晚饭吃得早，有的晚，故宣教时应告诉患者准确的时间，使患者有具体概念，便于操作。指南指出对空腹要求至少禁食8h，以12h～14h为宜，但不宜超过16h。采血时间宜安排在上午7:00～9:00，空腹期间可少量饮水。
护士还应告诉病人运动和情绪也可影响检测结果，采血前24h不宜剧烈运动，采血当天宜避免情绪激动，采血前宜静息至少5min。若需运动后采血，则遵循医嘱，并告知检验人员。
问题二：采血时机如何把握？
主管医生交待值班护士，今天5床病人的血培养要在体温大于38.5℃时再抽血，这班不抽的话，记得交班。体温大于38.5℃这个要求相信大家都很熟悉，实际工作中也一直是这么做的。
指南明确指出血培养最佳时机为寒战或发热初起时，抗生素应用之前采集最佳。因此，临床工作中，护理人员需更新观念，用正确的方法，选择合适的时机。
此外，指南对其它一些特殊项目也做了说明：
1、促肾上腺皮质激素及皮质醇：生理分泌有昼夜节律性，常规采血时间点为8:00、16:00 和 24:00；
2、女性性激素：生理周期的不同阶段有显着差异，采血日期需遵循医嘱，采血前与患者核对生理周期；
3、药物浓度监测：具体采血时间需遵循医嘱，采血前与患者核对末次给药时间；
4、口服葡萄糖耐量试验：试验前3d正常饮食，试验日先空腹采血，随后将75 g无水葡萄糖（相当于 82.5g含一水葡萄糖）溶于300ml 温水中，在5min 内喝完。在第一口服糖时计时，并于2h采血，其他时间点采血需遵循医嘱；
5、其他功能试验：根据相关临床指南推荐的功能试验方案所设定的时间采血；
6、血液疟原虫检查：最佳采血时间为寒颤发作时。
问题叁：输注特殊药物，抽血时怎么办？
新上岗护士小B夜班时遵医嘱给患儿抽血电解质，抽出血瞬间一惊，这血咋成了白色的，立即拿着血标本向医生报告。医生看后告诉她：抽血时不要在输液肢体抽，你把输的脂肪乳都抽出来了。“抽血时患儿已经输液结束”，小B护士委屈地说。
脂肪乳代谢较慢，指南指出宜在输液结束3h后采血；对于输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果（如脂肪乳剂）的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。
问题四：采血时止血带如何使用？
B护士协助A护士采血，见回血后她松开止血带，A护士阻止，先别松，要不血采不够，采完血再松。
关于止血带的使用时机指南是这样规定的：
止血带绑扎在采血部位上方5cm～7.5cm的位置，宜在开始采集第一管血时松开止血带，使用时间不宜超过1min。如某些情况止血带需要在一个部位使用超过1min，宜松开止血带，等待2min后再重新绑扎。如需绑扎止血带的部位皮肤有破损，宜选择其他的采血部位。在穿刺时可让患者攥拳（不可反复拍打采血部位），使静脉更加充盈，以利于成功穿刺。穿刺成功后宜让患者放松拳头，尽量避免反复进行攥拳的动作。
注：乳酸如使用静脉血检测（首选动脉血检测）宜在不绑扎止血带的情况下采血，或穿刺成功后松开止血带待血液流动至少2min后采集。
问题五 ：采血后如何按压？
“护士，快来呀，出血了”。一患者慌忙跑到护士站，护士一看，患者满胳膊都是血。“不是让你压住，你怎么松开了。”护士抱怨着。“我着急上侧所，就用胳膊肘夹住棉签，谁知流了这么多血。”患者解释道。由此可看出抽血后需要对患者进行正确的指导，以免发生不良反应。
指南要求：
先松开止血带，从采血针/持针器上拔出最后一支采血管，从静脉拔出采血针。拔出采血针后，在穿刺部位覆盖无菌棉签、棉球或纱布等，按压穿刺点5min（止血功能异常的患者宜适当延长时间），直至出血停止。不宜曲肘按压，会增加额外的压力，导致出血、淤血、疼痛等情况发生风险的增加。
如在正确按压止血的前提下出现血肿或出血持续时间超过5min，可请临床医生对患者凝血功能进行评估及处理。对于已形成的血肿或淤青，24h内可给予冷敷止血，避免该侧肢体提拎重物，24h后可热敷以促进淤血吸收。
问题六：采血时，面对不同的工具，护士该怎么做？
对此，指南也有详细的说明。
如使用蝶翼针且仅采集柠檬酸钠抗凝标本时，宜弃去第一支采血管。被弃去的采血管用于预充采血组件的管路，无需完全充满。
如使用注射器采血，血液从注射器转注至真空采血管中的顺序与真空采血系统的采集顺序相同。不宜拔除真空采血管的胶塞，不宜对注射器针栓施加压力，由血液自行流入采血管，直到血流停止，以确保正确的血液与添加剂比例，并减少溶血的发生。
特殊情况只能从静脉留置导管中采血时，对于凝血功能检测宜弃去最初的5ml或6倍管腔体积的血液，对于其他检测宜弃去最初的2倍管腔体积的血液。含有添加剂的采血管在血液采集后宜立即轻柔颠倒混匀，混匀次数宜按照产品说明书的要求。不可剧烈震荡混匀，以避免溶血。
问题七：血液标本无法正常采集时怎么办？
临床采血时，经常会遇到抽一点血就抽不出来了，或穿刺后血液不流或无法正常流出时，指南指出可轻微调整进针位置。
如采血时针头刺入静脉过深，可略微抽出。如穿刺不够，可将采血针向静脉中略推入。不宜在不明静脉走向时盲目探查。如穿刺已成功，采集中途血流突然停止，可能是血管壁贴附了针孔，可将采血针旋转半周。如怀疑真空采血管真空度不足，应及时更换采血管。
问题八：疑似动脉、神经损伤时如何处理？
动脉、神经损伤虽然是小概率事件，但在采血过程中仍然有可能遇到，操作者应提高警惕，一旦发生，尽早妥善处理。对于这个问题，指南指出：
如穿刺部位快速形成血肿或采血管快速充盈，怀疑穿刺到动脉时，指南指出应立即终止采血并拔出采血针，按压采血部位5min～10min，直至出血停止。如需要，可在其他部位进行静脉穿刺。
在采血过程中，如患者感到在穿刺部位近端或远端有放射性的电击样疼痛、麻刺感或麻木感，怀疑穿刺到神经，立即终止采血并拔出采血针止血。如需要，可在其他部位进行静脉穿刺。必要时可请临床医生对患者神经损伤程度进行评估及处理。
问题九 ：患者晕厥的应急处理？
当患者在采血时发生晕厥，指南指出：
宜立即停止采血，拔出采血针止血；将患者置于平卧位，松开衣领；如疑似患者为空腹采血低血糖可予以口服糖水；观察患者意识恢复情况及脉搏、呼吸、血压等生命体征，如生命体征不稳定宜立即呼叫急救人员。
有条件的单位可在采血点配置自动体外除颤仪，并培训工作人员使用。
问题十：如何预防标本溶血？
溶血是静脉采血时最常的问题，可影响检测结果，干扰临床诊断。为了预防标本溶血，指南指出：
1、消毒后穿刺部位自然干燥；2、不可穿过血肿部位采血；3、如使用注射器采血，宜确保针头牢固地安装在注射器上以防出现泡沫；4、使用注射器时避免过度用力抽拉针栓；5、轻柔颠倒混匀含有添加剂的标本。
静脉采血尽管很常见，但若不掌握相关标准，执行起来仍可出现种种状况，造成工作被动。静脉采血指南涵盖了静脉采血时患者宣教内容，患者体位要求，消毒方法，采血部位，血管选择，不同标本采血顺序，特殊情况的处理，从各方规范护理人员的行为，对临床工作起到具体指导作用。临床护士需深入学习，认真体会，在工作中践行标准，规范操作。

参考文献：
[1]Al Saleem,Nouf, Al-Surimi,Khaled. Reducing the occurrence of errors in a laboratorys specimen receiving and processing department[J].Bmj Quality Improvement Reports, 2016, 5(1).[2]吴建平,王力,温晓华.外出体检采集不合格血液标本的 原因分析[J]. 护理管理杂志，2012，12(9):648-649．[3]国家卫生健康委员会.静脉血液标本采集指南[EB/OL]2020,3,26.