气管插管&气管切开患者的护理！

【气管插管】

【分类】
1、经口气管插管
2、经鼻气管插管

【适应症】
经口气管插管适用于以下情况：
上呼吸道梗阻需迅速建立人工气道者；
麻醉时需要维持人工呼吸者；
各种呼吸衰竭、危重患者抢救和复苏时；
需利用气管插管吸痰者；
需要进行人工辅助呼吸、改善通气功能的患者。
经鼻气管插管适用于慢性通气功能障碍，需行呼吸机治疗的患者。

【作用及意义】
紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。
且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。

【紧急插管指证】
1、患者自主呼吸突然停止；
2、不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；
3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；
4存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；
5、急性呼吸衰竭；
6、中枢性或周围性呼吸衰竭。

【禁忌症】
无绝对禁忌症。
但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。
喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。
巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

【方法】
卧位：肩下垫枕，取颈部过伸卧位
由舌右侧进入，见悬雍垂，将舌根推向左侧，挑起会厌可见声门，以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，借助管芯插管。
插管标志：门齿—舌头—悬雍垂—会厌——声门
导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。

【置管成功确认】

【插管准备前】
经口或经鼻插管前应充分给氧，并准备好插管需要的各种器械和吸引器。为清醒患者插管时应做好解释工作，遵医嘱使用镇静剂，减轻患者插管时的痛苦，防止躁动，减少物理损伤。

【正常位置】
气管插管的尖端应位于气管隆突上2—3cm，相当于第3至4后肋水平。可通过X线摄片了解插管的速度，亦可仔细听诊两肺呼吸音，看是否对称。如听诊发现一侧呼吸音消失，则提示插管过深，可适当回拔，重新固定。

【妥善固定】
插管期间必须妥善固定插管，防止移位和滑脱。可用纱布和寸带固定，固定时不宜过紧，防止管腔变形。经口气管插管者，固定时要用牙垫，以免管子弯折。每班记录插管距门齿或鼻尖的距离，并做好交班。

【防止漏气】
人工辅助通气须给气囊充气，气囊充气的压力应适当，过高的压力可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡，甚至引起日后气管狭窄。用注射器向囊内注气，同时用听诊器在颈部听诊，以刚刚听不到漏气声为适宜。目前临床普遍使用低压气囊，气囊注气达到鼻尖硬度即可。

【保持气道通畅】
按需吸痰，保持气道通畅。吸痰前先充分吸氧，注意无菌操作，动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒。为达到稀释痰液，湿化呼吸道的作用，可在吸痰时注入少许0.45%NaCL，吸痰同时应及时吸出口腔内分泌物，防止误吸。

【防止喉头水肿】
1、对留置时间72小时以上者或小儿应尽量改用经鼻气管插管，这可减轻插管对声门的压迫。
2、患者的头应稍向后仰，以减轻插管对咽喉壁的压迫。但头颈不能弯曲或过度后伸。
3、应充分镇静，防止患者头颈部自由摆动，引发喉头水肿。
4、插管期间应固定好双上肢，并加强监护，以防患者自行拔管引发重度喉头水肿或缺氧。
5、在拔管之前，应推注地塞米松5mg，拔管后行雾化吸入。

【做好心理准备】
插管后患者当即失音，故应该做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。

【拔管护理】

【拔管后护理】
小儿拔管后应垫肩，开放气道，防止喉头水肿至缺氧。观察有无鼻翼煽动、呼吸急促、嘴唇发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现，拔管后30分钟复查血气。嘱患者安静休息，避免多说话。观察患者有无声音嘶哑、喝水呛咳、吸气性呼吸困难等。如呛咳严重或有误吸现象，立即禁食，改为鼻饲或静脉营养。
对严重喉头水肿、激素治疗无效者，应进行紧急气管插管，改善呼吸后再行气管切开术。拔管后应协助和鼓励患者咳嗽排痰、定时变化体位、拍背、雾化吸入、做深呼吸。必要时予鼻导管吸痰。


气管切开：气管切开在抢救危重患者中有重要意义。气管切开后，不仅立即解除了呼吸危机，而且还能长期用呼吸机支持呼吸。

【气管切开的适应症】
1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、颈部及颌面部手术的患者。
2、呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除，需长时间呼吸机辅助呼吸者。
3、气管插管留置时间>72h，仍需要呼吸机支持者。
4、痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者。
5、极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。

【禁忌症】
重出严血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者

【切开前准备】
气管切开前应向患者及其家属做好解释工作，取得患者配合，备好气管切开包、负压吸引器和充足的光源，并选择好合适的气管套管。

【体位保持颈部伸展位】
保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。

【妥善固定】
用寸带固定好外套管或气管套管，套管带子在颈部的松紧以能容纳1指为宜，气管切开当日不宜过多的变换体位，以防套管脱出，同时要注意观察有无出血、皮下气肿等并发症。
以后变换体位时随时注意患者呼吸和气管通气情况.呼吸机管道应放置于呼吸机支架下，注意不要向外、向下牵拉气管切开套管，以免使其移位，同时也可防止压迫气管黏膜。

【预防感染】
1、定期进行空气清洁消毒
2、气管切开处及其周围皮肤应用1%碘伏涂擦，并更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥，分泌物多时应随时更换
3、不接呼吸机时可用单层纱布覆盖气管口，以湿化、湿化吸入气体并防止灰尘吸入
4、使用一次性吸痰管和一次性手套，以减少交叉感染
5、口腔护理每日四次，防止口腔溃疡和感染
6、怀疑感染发生时，应做痰培养和药敏。

【定时吸痰】
1、监护护士应定时有效吸痰。
2、吸痰前加大氧浓度及氧流量。
3、需要重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率及氧饱和度，如发现心率增快后突然变慢，应立即停止吸痰，充分给氧。
4、监测血氧饱和度。
5、吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。
6、每2小时为患者翻身，扣背，翻身时注意气管套管，防止其脱出。

【保持气道湿化】
气管切开的病人失去自身湿化功能降低或者消失，易造成管腔内分泌物干结，阻塞管腔，同时还易导致细菌的侵入。
导致肺部感染。呼吸道湿化有利于稀释痰液，使痰液能及时排除，保持呼吸道通畅。
湿化方法：
（1）间歇湿化
（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

【预防气管黏膜损伤】

【预防误吸引发肺部感染】

【拔管前的功能锻炼】
拔管前应通过逐步换细管和堵管以锻炼患者呼吸功能，堵管全程必须进行生命体征和血氧饱和度的监测，以防发生意外。
如果患者脱机后呼吸功能已经恢复，有足够的咳嗽力量，也可以不堵管直接拔管的方法，拔管后继续观察呼吸情况24—48h。