9种封管液，怎么选更合理？

  年老体弱、病情危重、需长期静脉输液、化疗等的患者，临床上常应用中心静脉置管、外周静脉穿刺中心静脉置管、静脉留置针等各种静脉置管方式，保证液体、药物、营养物质的输入，以期达到治愈疾病挽救患者生命的目的。


但经静脉置入的导管易发生感染、血栓等严重并发症而致其无法继续使用，而封管液的选择和正确使用是延长导管使用寿命的必要条件。


临床上各类封管液比较，你都清楚么？



生理盐水

优点：
作为封管液时不受病种限制，尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素的患者。国外研究显示，针对新生儿这一脆弱的群体，生理盐水在维持导管通畅方面的作用与肝素相同。


此外，生理盐水封管可以减少配置过程和感染机会；防止不相容药物和（或）溶液的混合，促进和保持血管通路的通畅；减少患者的经济负担。生理盐水可用于肝素禁忌证的病人，如高血压引起的脑出血及肝肾功能不全、消化道出血、肿瘤晚期、病情危重、心力衰竭、酸中毒者。根据静脉输液护理操作指南的建议，封管液不应含有防腐剂，特别是新生儿及儿童使用时。


既往研究认为，肝素钠封管效果优于生理盐水。但近几年，用生理盐水封管在临床上得到广泛的应用，它可以减少肝素封管的不良反应，同时采用生理盐水封管不必配液，减少了配液时引起的污染。


缺点：
因为生理盐水没有抗凝的作用，虽能起到了维持导管通畅的作用，但是也增加了血栓形成的概率。



肝素
肝素的活性中心能够与抗凝血酶Ⅲ结合。AT-Ⅲ 有一个精氨酸反应中心，可以与凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子失去活性，起到抗凝作用。


优点：
因其具有强大的体内外抗凝作用，所以用于预防置管后血栓这一严重的并发症。最新版美国静脉输液协会指南指出[4]：用肝素对各种静脉置管的患者进行封管时，其浓度变化范围在10～100 U/ml；为防止导管阻塞，封管液量应2倍于导管加延长管容积，推荐使用剂量是10～20 U/ml。国内于德兰[5]等对两种不同浓度、量的肝素封管液进行比较，结果发现，用50 U/ml的肝素液10 ml 在维持静脉导管通畅、减少拔管率方面效果最佳。对肝素和生理盐水在有效性和安全性的Meta分析[6]结果显示，肝素比生理盐水更能有效的降低堵管率，预防静脉血栓的形成。


缺点：
肝素在抗凝过程中，会出现出血、血小板减少症、骨质疏松等一系列严重并发症。最常见和首要的并发症是出血；骨质疏松是长期使用肝素最常见的严重不良反应，肝素诱发骨质疏松性骨折的发生率是2%～5% 。



肝素钠

肝素钠是肝素的钠盐，是氢被钠取代形成的盐，进入体内后会变为肝素，二者作为封管液在临床上应用时并无差异。

枸橼酸钠：
枸橼酸钠又称为柠檬酸叁钠、柠檬酸钠，通过结合血液中游离钙离子，生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，阻止凝血酶原转化成为凝血酶，起到抗凝作用。


优点：
枸橼酸钠对机体全身抗凝血功能无明显影响，可以完全避免抗凝所致的出血，尤其适用于不宜使用肝素、肝素钠溶液封管的患者。近期研究发现，当枸橼酸钠浓度大于20% 时就成为具有抑菌活性的抗凝血剂，可以减少导管感染、闭塞及延长导管寿命。


缺点：
临床所应用的浓度4.0%～46.7%，当超过此浓度范围或更高时，枸椽酸盐不能及时被氧化，可导致低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制。



抗菌药物
置管成功后在导管内使用抗菌药物时，能有效杀灭定植菌，消除生物被膜，但不影响其他药物的活性。常用的抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、氨基苷类和糖肽类等。


优点：
国内学者研究发现，使用抗菌药物-肝素混合液封管与非抗菌药物封管相比，治疗导管相关性血源感染是有效的，能够降低拔管率，延长深静脉置管的使用时间，减少患者住院费用。


缺点：
临床上常用的抗菌药物封管液多为经验性用药，怀疑为革兰阳性球菌者多用万古霉素；怀疑为革兰阴性杆菌者，多用环丙沙星。但易导致细菌耐药性增强，机体出现菌群失调综合征。



牛磺罗定
牛磺罗定又称都罗宁、滔罗林，是一种消毒剂、而不是抗菌药物，来源于天然的氨基酸硫酸基和甲醛的降解。它的活性中心包含一个Ｎ-羟甲基组，能够与细菌细胞壁的蛋白部分交叉链接，中和内、外毒素；具有抗黏附能力，能够减少菌膜的形成，具有广谱的抗微生物的活性，对G+ 、G- 及真菌都有效。


优点：
国外学者[8]对23 例需要长期静脉置管且已经出现导管相关性血源感染的癌症患者，持续3 d用牛磺罗定联合相应的抗菌药物进行封管，结果显示，联合治疗安全，成功率达67%，没有出现全身炎性反应综合征及其他并发症。也有学者发现[9]，用牛磺罗定封管后能够减少G+菌引起的导管相关性血源感染。


缺点：
牛磺罗定作为封管液在国内未见文献报道；国外只是发现能够减少导管相关性血源感染 ，但在抗凝、维持导管通畅及应用后的不良反应还未见报道。



溶解血栓的溶液
主要用于预防置管后血栓这一严重并发症，临床上常用是尿激酶（常用浓度为2500 U/ml）、阿替普酶、替奈普酶及蛇毒纤溶酶这类纤维蛋白溶解药。


70%乙醇
可以使蛋白质变性杀灭各种病原微生物，还能抑制导管腔内生物膜（能介导病原菌在管腔表面的黏附、定植，加强细菌的抗药性）的形成。杨金芳等[10]研究发现，与单纯肝素封管相比，70%乙醇封管可有效降低透析患者导管相关性菌血症的发生，但未见国外文献报道，是否能在临床广泛应用还需进一步研究。



静脉输液原液
为等渗液或等渗液中加入广谱抗菌药物等刺激性小的当日输入液体，封管时输入的液体量一般为10ml。与其他封管液相比减少了封管过程中繁琐的操作程序，交叉感染的概率，护士的工作量，同时也减轻了患者的经济负担。



小结
目前，临床上封管液的种类、剂量及封管方法受到年龄、疾病及生理情况等多种因素的影响。如何更加合理地选择封管液的种类、剂量及封管方法来延长静脉留置针留置时间，减轻护士的工作量，提高病人的满意度，仍是需要进一步探讨的课题。