ICU危重患者失禁性皮炎护理的新进展

ICU危重患者失禁性皮炎护理的新进展
作者：管士侠  潘飞  谢朱彪  吴腾飞
摘要：
目的：探索分析3M洁肤液联合造口护肤粉及伤口保护膜对ICU危重患者失禁性皮炎的主动预防和护理效果，并对失禁性皮炎(IAD)的皮肤保护措施、危险因素、评估工具进行阐述，表明ICU患者具有较高的IAD发病率。IAD在临床护理领域尚未被重视，这导致护理人员在IAD预防与管理方面质量不高，并不能采取合理措施降低IAD发生率。研究表明使用3M洁肤液联合造口护肤粉及伤口保护膜在 IAD 干预及预防中有明显的预防及促进康复的效果。
方法：通过组建集束化护理小组并对于皮肤状况评分以及Braden量表显示较高皮肤危险性的病人，基于评估结果，明确个性化护理方案，并基于病人具体病情状况，对护理的详细措施做出调整。通过3M洁肤液与造口护肤粉以及伤口保护膜的联合应用，以改善皮肤PH值，减少局部皮肤刺激，对皮肤护理效果进行评估，为临床对IAD预防与治疗提供合理的参照[1]。
结果：多数情况失禁性皮炎的发生诱因为大小便失禁，其是临床护理的重要部分。传统护理方式是清洗局部皮肤，让其处于干燥状态[2],减少大小便失禁的情况。如使用止泻药等，但服用控制大便的药物将会给患者带来诸多并发症，如腹胀、腹痛、大便干结、便秘等，影响患者心理与生理健康，降低其生活质量，同时频繁的冲洗或擦洗、更换护理垫等也增加了临床护理工作量。与此相比，使用3M洁肤液联合造口护肤粉者及伤口保护膜可以有效减少敷料的使用时间，不但能降低费用，节约护理时间，同时也能增加患者住院的舒适度。 3M洁肤液联合造口护肤粉及伤口保护膜对治疗ICU危重患者因大小便失禁所导致的皮炎有明显的预防及治疗效果。能够有效降低失禁性皮炎发生概率，并且对已发生失禁性皮炎的患者可以做到有效的治疗，降低其复发概率，具有较好的临床发展前景。
结论：ICU患者发生失禁性皮炎常好发于会阴及肛门部位，其预防与治疗可采取3M洁肤液与造口护肤粉、伤口保护膜结合的方式，能够有效降低失禁性皮炎发生概率，并且对已发生失禁性皮炎的患者可以做到有效的治疗，降低其复发概率，具有较好的临床发展前景。
关键词：ICU危重；失禁相关性皮炎；皮肤护理；集束化护理
引言
随着社会人口的老龄化，失禁的患病率不断增长，这不但使患者发生压疮及尿路感染等并发症的风险提高，且会增加患者的住院时间 在临床工作中，ICU患者病房中失禁性皮炎发生概率更高，容易拉低患者的舒适度、加大患者被感染风险性，大小便失禁为临床中一类高发症状，诸多因素均可导致此症状，包括脑中风、脑损伤、老年痴呆等 [3]。主要是因病人肛门括约肌控制功能丧失，意志无法再支配排便，导致病人于毫无知觉时排便[4]。大小便失禁好发在ICU危重高龄病人中，若病人见此症状，易浸渍肛周皮肤，由此导致失禁性皮炎的发生，病人由此可见程度不等的疼痛表现，除了对此类病人生理与心理健康产生不利影响，同时可对其治疗与预后产生影响。失禁病人要承受极大的身心压力，同时增加了护理工作量。现就ICU危重患者失禁性皮炎的护理进展综述如下。
1 概述
1.1 失禁性皮炎
失禁性皮炎(Incontinence associateed dermati-tis,IAD)为长期位于尿液和粪便中皮肤所发生的炎症。皮肤会出现损伤或水疱，大小便失禁病人发生概率较高，属于常见并发症,2007年由 Gray 提出。Bliss 等通过调查了解IAD发病情况，发现失禁患者中，尿失禁、大便失禁、大小便失禁患者的IAD发生率分别为46%、29.5%、25.6%。对医院收治的患者进行调查发现，IAD发生率超过40%，在ICU病房中发病率在80%以上。失禁相关性皮炎主要有红斑、浸渍、丘疹、水肿、水疱、剥落等特征。发病率较高的皮肤处为臀部、阴部、大腿内侧等，发病皮肤边缘不规则与清晰，一般情况下常与尿液、粪便等浸润的面积及部分有关。ICU病人大多均处在病情严重状态，一些病人有意识障碍问题存在，同时大多数有肢体功能障碍表现，这类病人发生失禁性皮炎的可能性相较于其他患者来说更高。IAD会影响患者的生活质量，增大其经济与生理和心理层面的压力，延长住院时长，而且护士也需承担更多的护理任务[5]。基于此为保证ICU患者治疗及康复效率，在此对其预防及护理方案与进展进行分析，以期预防IAD的发生。
1.2  引起失禁性皮炎的危险因素
IAD主要诱因为大小便失禁，同时其他因素可能也会导致发生IAD。IAD的发生常与个人因素、外界因素以及其他因素影响。其中个人因素包括大小便失禁情况，个人皮肤情况，营养状况。外界因素包括会阴环境，是否处于刺激物中，刺激时间、是否有剪切力及摩擦力；其他因素包括有无采用机械通气，是否使用镇静剂，抗菌药物的使用等等。
2  IAD 护理现状
2.1 家属认知度不够
IAD病人大多数不具备自理能力，在不同科室照顾人员也所有不同，普通病房以病人家属、护工为主，ICU则以护理人员与护工为主。对于IAD，病人缺乏全面的认知，对于压疮的认知度则较高，陈斌等[6]的研究结果表明，IAD会被家属会误认为压疮，提出医院给予赔偿的要求，可见，对于IAD，家属的认知存在明显缺陷，此类临床案例较为多见。大部分家庭没有有效帮助IAD病人客观看待疾病，病人家属所掌握的此病相关知识也较为有限，同时小部分教育水平偏低家庭存在回避、歧视病人表现。对于IAD病人而言，缺乏充足家属支持影响重大，首先在经济层面无法应用品质较高的失禁护理产品，再者在精神层面无法满足病人的需求，严重时还可能会导致病人抑郁等不良问题的滋生。
2.2 护士认识不足
在临床护理方面，IAD 的高发生率问题较为棘手。徐晶晶等[7]研究发现，护理人员所掌握的IAD 预防与管理知识主要源自工作经验的积累以及同事间的分享。对于IAD预防与管理知识，护理人员存在较高的需求，特别在以下3个方面上：IAD的防控对策、护理步骤、风险评估工具。因临床中IAD 大多并发压疮，对这两者进行鉴别时，护理人员大多存在理论知识不足问题，无法对双方作出准确区分。王艳琼等[8] 研究发现，全球对IAD和压疮的辨别准确度皆偏低，临床中常见见把IAD误认为压疮的案例。院内压疮的发生为一项不良事件，此类不当定性除了需要护士承担相应后果外，还会导致今后IAD治疗的不当开展，故针对护理人员而言，储备IAD 预防与护理知识非常关键。
2.3 评估工具的局限且应用不足
在临床领域，应用较为广泛的评估工具为会阴部评估工具(PAT) 。刘超[9] 研究发现，此表有所不足，对于IAD发生风险评估具备应用价值，但对于IAD严重状况缺乏评估价值。王春雨等[10]通过已接受信效度测试并经汉化处理的失禁性皮炎皮肤损伤评估量表(IADS)来评估IAD，发现在信效度方面，中文版 IADS 量表表现较好，同时此量表易于操作，然而对重测时间信度分析缺乏适用性，样本量也偏少。美国国家压疮顾问小组(NPUAP) 制定的失禁性皮炎干预工具(IAD-IT)中，把IAD划分成以下类型：高危IAD、真菌性皮疹、早期IAD、重度IAD、中度IAD。基于皮肤损坏状况，容易区别各分级，同时能够基于皮肤具体损害状况开展对症治疗，已在临床中应用，但尚未实现普遍推行，此和各医疗机构的护士资源培养相关。
3 相关评估量表
临床护理工作中常用皮肤状况评分工具（SAT）及 Braden 量表对ICU危重患者IAD发生风险进行评估、分析，通过评分分值进行相应的护理干预。
3.1皮肤状况评分工具（SAT）
应用皮肤状况评分工具首先要确定评估部位，常见的失禁性皮患病部位有肛门周围、大阴唇、阴囊褶皱、臀部、会阴部、大腿内侧等。应用皮肤状况评分工具还应选择合适的评估时机和频率，高危患者需在入院2h内进行初次评估，之后每班次进行评估。
皮肤状况评分工具


3.2 Braden 量表
在临床中，多数情况下ICU患者伴随发生IAD与压疮。IAD患者自身抵抗力不高，易受外界因素影响，与普通患者相比具有更高的压疮发生率。Braden 量表可用来评估IAD发生概率，同时对其相关风险因素也有较为科学的评估，例如潮湿条目值与IAD发病率呈反相关。评分数值与IAD发病率存在反向关联[11]。在临床领域对IAD风险评估时，多采用失禁性皮炎风险评估量表与Braden 量表结合的评估方式，这是大小便失禁病人护理评估的重要构成部分，是IAD与压疮预防的重要手段。
4.护理
4.1 组建集束化护理小组
护士长为组长，8名护士为组员，共同开展预防护理工作。首先应基于小组内部的讨论所得，对ICU危重病人护理的相关步骤以及策略加以明确。对于皮肤状况评分以及Braden量表显示较高皮肤危险性的病人，接着基于评估结果，明确个性化护理方案，并基于病人具体病情状况，对护理的详细措施做出调整。
4.2 改善皮肤PH值
应当注意及时清洁病人的皮肤，患者排便后用3M洁肤液清理局部皮肤，采取弱酸性湿巾轻轻擦拭损伤皮肤，正常皮肤 pH 值 5.5～7.0，大便与尿液的酸碱度不同于皮肤的酸碱度，失禁病人的粘液与大便会明显刺激皮肤，先前通过碱性皂以及温水对皮肤进行清洁的理念慢慢成为过去式，然而一些医疗水平落后的区域依然在沿用此操作。对于皮肤的清洗液，高危IAD病人的要求高于正常病人，应当选择酸碱度和皮肤酸碱度相契合的弱酸性清洗液。pH值过高会为皮肤致病菌营造增值环境，皮肤抵抗能力也会被削弱。常规状态下，肥皂pH值为9.5-11，用水溶解后pH值会从10提升到11，所以pH值过高会导致皮肤处角质层细胞发生肿胀，同时脂质细胞性状会发生改变[12]。因此建议尽量不要用热水和肥皂清洗。3M洁肤液pH值约为5.5，属于弱碱性，不会对皮肤带来过高的负面影响。同时，能够乳化损伤出皮肤的污物与细菌，清除皮肤杂物。
在最新研究中，陈小燕等[13]借助酸化水对IAD加以预防，酸化水酸碱度处于 2.0～3.0范围，能够和碱性刺激物产生中和反应，由此同时释放清洁、消毒效能，且可获得显着效果，具备开展大规模研究，来给予更为充分的证实。基于此，可通过3M洁肤液清洗患处皮肤，其所起到的预防效果要强于肥皂水。有相关测试显示使用“肥皂+清水”与洁肤液的杀菌效果大致相同，免冲洗的方式更适用于脆弱皮肤，其所起到的效果要强于肥皂水清洗皮肤。待完成清洗操作，将3M的液体敷料喷涂于病人肛周处，具备透气性且透明的保护膜可形成于皮肤表面，把造口粉涂抹在肛周皮肤上之后用泡沫减压贴减压应用。同时如果遇到长期腹泻的ICU危重患者运用上面步骤后根据患者肛门的大小修剪造口袋，中央口径通常相较病人肛门多出约2cm，使中央口径和病人肛门对准，由上至下贴敷于病人的皮肤上，行约10min的按压处理，防止渗漏的发生。对于女性病人，应避免把造口袋贴于会阴处，应作适当裁剪处理。
4.3 使用伤口保护膜和造口护肤粉
羧甲基纤维素钠是造口护肤粉的核心构成材料，其吸收能力较强[14],在造口护肤粉没有达到吸收上限时，可以让皮肤保持较为长久的干爽。造口护肤粉可用于失禁性皮炎还为破损的皮肤，造口粉可吸收失禁的尿液及粪便的液体，减少对皮肤的刺激。造口护肤粉构成成分中不涉及药物，其主要起到的作用是吸收过量液体，能有效改善皮肤潮湿的状况。规避排泄物对皮肤的刺激，能够缓解其皮肤损坏程度。造口护肤粉并不能用于IAD预防，所以失禁性皮炎病情好转后可停止使用。于此同时，在皮肤不在受到排泄物的刺激后，而皮肤又较为脆弱时，可以使用伤口保护膜，保护皮肤。在使用伤口保护膜时，需要保持皮肤的平整性，使褶皱处展平，充分清理已受损皮肤，接着将伤口保护膜喷涂于相应部位，干燥后，将皮肤恢复到正常状态即可。受损伤的皮肤在清洗擦拭后，一定要确认其保护膜是否被清洗掉，根据实际情况决定是否再次喷涂造口护肤粉与保护膜。
4.4 IAD 病人的心理护理
IAD病人因长时间受到失禁等疾病困扰，同时大部分为长期卧床病人，行动受限，和他人沟通的渠道较少，通常会滋生焦虑或更突出的心理问题。所以，应高度重视此类病人的心理护理，杨华等[15]研究发现对于IAD病人的恢复，心理干预疗法起着积极的辅助作用。但此类研究较少，原因在于临床护理领域未充分认知此病，从而更加不注重此病的心理干预。
5 结论
ICU患者发生失禁性皮炎常好发于会阴及肛门部位，其预防与治疗可采取3M洁肤液与造口护肤粉、伤口保护膜结合的方式，能够有效降低失禁性皮炎发生概率，并且对已发生失禁性皮炎的患者可以做到有效的治疗，降低其复发概率，具有较好的临床发展前景。

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