盘点那些“另类”的血压测量方法

案例分享
案例分析：患者女76岁，主诉：头晕，头疼1天，头晕伴胸闷7小时余，既往“II型糖尿病、糖尿病肾病，高血压病”，急诊查钾离子：7.57mmol/L，影像学检查未见明显异常。急诊以“高钾血症、II型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病”收入监护室。
查体：患者神志清，T36°C，P:49次/分 R：18次/分 BP：190/100mmHg，患者左侧肢体有一动静脉内瘘，右侧肘窝处建立外周留置针，硝普钠持续泵入，血压5min测量一次。观察留置针处残留血渍（如图1）。

图 1患者袖带与留置针同侧

因患者左侧有动静脉内瘘，需行床旁CRRT治疗（如图2），左侧肢体不能进行操作，且患者下肢水肿，皮肤色素沉着，很难进行静脉穿刺。但患者血压高，需要持续降压药物泵入。患者及家属拒绝深静脉置管，拒绝动脉穿刺监测血压。急诊室同事在右侧肘窝处勉强建立通路，保证药物的使用。但临床工作中，大家都知道一侧肢体输液时，是禁止进行血压测量等其他工作的。但因患者的特殊情况，却又必须进行测量。临床中，遇到这样的情况到底该选择哪个位置测量血压？

图 2 入科后行床旁CRRT治疗

首先我们回顾一下血压测量的原理：振荡法（示波法）是目前临床上使用的监护仪无创血压监测最常用的方法，其原理是使袖带气压高于受检者的收缩压一定值后停止充气并缓慢以阶梯量逐渐放气，袖带内气体振荡波信号最强处就是被测部位动脉的平均脉压，再由平均动脉压计算出动脉的收缩压和舒张压。从测压原理来看，振荡法不受传感器定位的限制，所以基于振荡法的无创血压测量时不是必须将传感器放在肱动脉上。但其影响因素众多，包括无创血压监测设置、袖带大小及松紧度、袖带的密闭性以及袖带和外管路的合理摆放、测量部位、血压严重偏低或血压很不稳定、患者躁动等。众所周知，血压测量的常规部位为肱动脉。
常规测量方法：测量时，袖带与患者心脏同一水平。袖带测压管路置于肱动脉上，袖带下缘距肘横纹2cm～3 cm，松紧度以伸入一指为宜。
袖带选择：使用的袖带长度和宽度应分别为上臂臂围的80%和40%。患者前臂围应符合成人袖带测量范围（成人：25cm～34 cm；儿童：10cm～20cm）。袖带大小有研究比较了动脉内压力和袖带（血压）的关系，结果显示，袖带宽度为臂围的46%时误差最小。目前认为，袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径。如果使用的袖带相对于臂围过小，会导致血压测量值高于血管内压力。
推荐袖带大小为：
瘦型成人或少年，袖带尺寸12cmX18cm (超小号)上臂围22cm~26cm，袖带尺寸12cmX22cm(成人小号）上臂围27cm~34cm，袖带尺寸16cmX30cm（成人标准号）上臂围35cm~44cm，袖带尺寸16cmX36cm（成人大号）上臂围45cm~52cm，袖带尺寸16cmX42cm(成人超大号或大腿袖带)临床工作中，医护人员习惯性测压管路向下，但有关指南及血压仪器说明书却未对袖带的绑扎方向做明确的说明。临床工作中由于疾病的限制，有些患者往往不能正常通过肱动脉的测量获取血压。以下我们就盘点一下那些非常规的血压测量方法。
1.反向血压测量方法：将袖带测压管路朝上，并位于上臂外侧，反向袖带下缘距肘横纹2cm～3cm进行测量。如图3

图3 反向测量法

优势：常规方法测量血压，若患者躁动，屈肘或前臂活动时，充气管向下的导管接头常常顶于患者肘窝处，测量血压受到干扰，且袖带充气管易因反折而造成断裂及充气失败等。另外，针对胸腔术后的患者，也有利于辨别胸腔闭式引流管。
2. 桡动脉血压测量：

测量时病人露出前臂，手心向上，袖带中心与心脏保持在同一水平高度，袖带所放置的位置以桡骨茎突上缘为上界，袖带中部对准桡动脉，袖带的松紧以刚好插入一指为宜，以此测得病人前臂的血压值。如图4

图4桡动脉测量法

分析：（1）上臂与前臂均有动脉血流通过, 上臂血流灌注的波动主要来自肱动脉,而前臂则来自桡动脉、尺动脉。动脉血流的波动产生振荡并传导到袖套, 因此无论上臂或前臂均可通过振荡法测量无创血压。


（2）另外，因为肱动脉和桡动脉同为中动脉，从生理上讲都是血液分配类血管图，生理功能相同，解剖学方面相似，因此，在同一个体、心输出量和阻力稳定情况下，一定时期内的动脉血压是相对稳定的。采用桡动脉血压测量代替肱动脉血压测量，既方便了患者，又在最大程度上减少了测量误差，为正确的临床诊断、治疗和观察都提供了较为客观和公正的依据。当患者上肢置有PICC，或恶性肿瘤转移，上肢外伤，有动静脉瘘的透析患者等不适宜上肢测量血压时，应在下肢部位测量血压。
3.腘动脉血压的测量：


患者取卧位、屈膝仰卧位，露出大腿部，将袖带缠于大腿下部，其下缘距离腘窝3cm-5cm，将听诊器贴于腘动脉搏动处，余同上肢测量法。因科室未常规配备下肢专用袖带，且同侧下肢血压比上肢血压高20mmHg-40mmHg相差值较大，不宜为临床医生作为准确判断血压的依据。而且患者需采取俯卧位，充分暴露测量部位，影响患者隐私，临床工作中很少用此部位测量。如图5

图5腘动脉测量法

4.踝部血压测量方法：
如图6、7

图6胫动脉测量法

图7足背动脉测量法

1.患者取平卧位，暴露下肢，放松伸直,注意双下肢与心脏水平。
2.选择相应的上肢袖带，测量位置在内踝上3cm，听诊器置于足背动脉搏动处，余同上肢测量方法。
研究发现踝部血压比上臂血压高4-10/4-9mmHg，当上臂受伤、骨折、输液等不便测量血压时，可使用踝部血压测量值替代。踝动脉血压测量，患者只需取仰卧位，撸起一小段裤管即可完成。另外，因为小腿测量部位周径与上肢接近，使用常规上肢袖带测量出踝动脉血压也是合理的。因为踝部周径和上臂非常接近，袖带宽度影响比较小，所以，在无专用下肢血压袖带时，可以使用常用的上肢袖带进行测量。


另外踝臂血压指数（踝部收缩压与上臂收缩压的比值）可用来发现外周动脉疾病。踝臂血压指数正常值为1.0-1.3，踝臂血压指数＜0.9提示下肢动脉疾病。当下肢收缩压低于上臂收缩压时，还可考虑主动脉弓缩窄的可能。
若选择听诊器听诊法测量血压时，应注意袖带绑扎位置，将袖带上的记号或“ARTERIA”置于对应的肢体动脉搏动处或动脉上侧，基于监护仪无创血压监测的示波法原理，绑扎的位置没有完全的固定要求。当然针对病情危重，需严格监测血压的患者可考虑进行有创血压的监测，以显示实时的血压数据，监测动脉血压的动态变化。针对普通患者的常规血压测量，仍建议首选肱动脉。另外指南针对不同血压计的选择的推荐意见：
1．血压计需要定期进行校准血压计在使用期间应定期进行校准，至少每年1次。
2．不同类型的血压计
（1）上臂式全自动示波法电子血压计：经过验证的上臂式全自动示波法电子血压计的准确性和重复性均较好。
（2）腕式全自动示波法电子血压计：携带更为方便，使用时不需暴露上臂，对于在寒冷地区或脱衣服不方便者（残疾人）使用较方便，但不同血压计之间前臂的放置方法差别较大，因此，如果选择使用腕式血压计，需严格按照血压计的使用说明进行血压测量。
（3）手指式全自动示波法电子血压计：不建议使用。
（4）各种类型的无袖带血压测量：不建议使用。


参考文献
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