被躁动患者抓伤算不算职业暴露？如何应对处理？

导 语
被躁动患者抓伤了，这样算不算是职业暴露？怎么处理伤口，怎样预防传染病？
职业暴露天天念叨，真要到发生职业暴露的时候，医护人员还会对如何应对处理陷入迷茫、慌乱、手足无措。
   话题
@lili
请问老师们，我们有同学在轮转期间，被躁动患者抓伤了，这样算不算是职业暴露？怎么处理伤口，怎样预防传染病？
这种情况，我外出学习的时候进修医院算，但我们医院说不算。究竟哪个对？  
   点评
我们先来看职业暴露的定义，职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中, 从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。医务人员职业暴露, 是指医务人员在从事诊疗、护理等活动中接触有毒、有害物质或传染性病原体, 或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染，从而损害健康 甚至危及生命。

因此，上述话题中，因为在临床护理工作中，被患者抓伤而造成的感染性疾病的暴露，严格意义上来说，也属于职业暴露。因为被抓伤的护士是在工作中，且被病人抓伤的，这个病人身上也许有未知的血液性传播疾病，护士有被感染的风险，需要走职业暴露的评估、监测程序，来保障当事护士的安全和健康。

医院管理者不要拿病人也许没有传染病当借口，你不走评估程序，不启动职业暴露程序，又怎知病人有无血源性传播疾病？这样做，显然是对在工作中发生暴露的医护人员，显然是不负责任和危险的。这一点，需要各级医院管理者引起足够的重视，展现对临床一线医护人员的关爱与负责。
   职业暴露的途径有哪些？
由于职业的特殊性, 医务人员在工作过程中被感染的可能性很大。

经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≥5分钟)。其中造成医务人员职业暴露的主要途径是医务人员被患者血液污染的锐器刺伤或针刺伤。其中血源性病原体感染，常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等，对医务人员的健康构成极为严重的威胁。
   被患者抓伤后怎么办？
1、立即进行伤口处理（详见后面）。
2、立即上报 ：报告护士长、感控办。
3、评估 ：对患者进行血液性疾病检测，以确定暴露者的预防性措施。
4、预防性用药：根据查出的检测结果进行，如无血液性疾病更好，只需进行局部处理和追踪监测即可。
5、监测 ：追踪监测半年。
6、心理疏导。：这一点很重要。每一个发生职业暴露的医护人员都将经历一段终身难忘的心理历程。
   职业暴露后如何应对处理？
发生职业暴露后处理程序，都是一样的，万变不离其宗：
发生职业暴露后→处理伤口→报告医院感染科→采样、评估、登记→预防性用药→报告给疾控中心→随访、登记、监测。
在临床工作中一旦出现上述话题中的抓伤等职业暴露时，应当稳定情绪，及时使用最合理的同时也是最专业的方法进行应对。
   具体做法：
1、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报预防保健科，尽快对患者进行相关检查，确定暴露源。如暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后1小时内上报。
2、向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。
3、进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式叁份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。
4、检验科接到相应项目检验单后进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。
  职业暴露如何进行局部处理？
常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等，局部处理与消毒方法是一样的。

发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。
发生血源性传播疾病
职业暴露如何应对处理？
下面，就临床常见的几种血源性传播疾病的职业暴露应对处理进行分述。

   一、乙肝职业暴露处理
   抽血检查乙肝的相关检查
HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 个月和6 个月内复查。

   2、特殊处理
（1）、已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(<10IU／mI)，需加强乙肝疫苗1次(5ug)。
（2）、已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0—1—6月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。
(3)、不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。
   二、丙肝职业暴露
   抽血检查及处理
(1) 如明确暴露源（患者）为HCV感染者（ 抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测，留取抗-HCV本底资料；
(2) 若此时医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；
(3) 若此时医务人员抗-HCV阴性，者于暴露后12周再次检测抗-HCV，抗-HCV阳性者进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA阴性者于暴露后24周监测抗-HCV和ALT，并进行跟踪管理。
   三、梅毒职业暴露
   抽血检查及处理
(1) 若暴露源（患者） RPR (或 VDRL) 呈现阳性，应加做 TPHA 确认，若仍为阳性，被扎针者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的机率愈低。推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。
(2) 若患者 TPHA 为阴性，被扎针者仍须定期追踪。   
   四、  HIV职业暴露
  暴露后的处理
1、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
2、实施预防性用药。
  用药时间
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。
   用药原则
a、发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。
b、发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生叁级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。
c、暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。
   用药方案
预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。
基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。


强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。及时检测暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。

参考文献
1、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）