冠心病二级预防ABCDE方案，详细解读！

冠心病二级预防ABCDE方案，详细解读！

2015-05-05 10:40 来源于：网络

冠心病二级预防ABCDE方案，详细解读！

在专家共识文件基础上，AHA和ACC适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。新版指南中建议CAD的二级预防包括10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。

一、新版指南的主要内容

㈠戒烟

⒈目标

彻底戒烟，不要接触吸烟环境。

⒉建议

⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。

⑵要求吸烟患者戒烟。

⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。

⑷帮助患者制订戒烟计划。

⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。

⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。

㈡控制血压

⒈目标

所有患者的血压控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在<130/80mmHg。

⒉建议

⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。

⑵如果血压³140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压³130/80mmHg，则开始尽可能应用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。

㈢调脂治疗

⒈目标

LDL-C控制在<100mg/dL。如果甘油三酯³200mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当<130mg/dL。

⒉建议

⑴以下建议适用于所有患者：

①启动饮食治疗。减少饱和脂肪

②补充植物stanol/醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。

③增加每日活动量并控制体重。

④鼓励多吃omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。治疗甘油三酯升高者，通常有必要应用较大剂量降低风险。

⑵调脂治疗

评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。对于住院患者，建议根据下述方案在出院前开始应用降脂药物：

①LDL-C必须<100mg/dL，并且

②可以进一步降低LDL-C至<70mg/dL；

③如果基础LDL-C³100mg/dL，则开始降低LDL-C的治疗。应用降低LDL-C的药物时，LDL-C的水平至少降低30％~40％。如果选择LDL-C<70mg/dL为治疗目标，则应当选择药物剂量达到该水平，最大程度减少副作用和降低成本。由于基础LDL-C水平高而不能达到<70mg/dL水平时，使用他汀类药物或与降低LDL-C的药物联合应用，一般可以将LDL-C的水平降低50％以上；

④如果治疗过程中LDL-C仍³100mg/dL，则应强化降低LDL-C的治疗（可能需要与降低LDL-C的药物联合应用，即应用标准剂量的他汀类药物与依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂或烟酸）；

⑤如果基础LDL-C70~100mg/dL，可以将LDL-C降低到<70mg/dL；

⑥如果甘油三酯为200~499mg/dL，非HDL-C必须<130mg/dL，并且

⑦可以将非HDL-C进一步降低到<100mg/dL；

⑧降低非HDL-C的方法包括：强化的降低LDL-C治疗；降低LDL-C治疗后应用烟酸（大剂量他汀贝特类药物可以增加发生严重肌病的危险。这种组合时，他汀类药物的剂量应当相对较小。日常饮食中的烟酸物质不能替代烟酸药物）；降低LDL-C治疗后应用贝特类药物（甘油三酯水平极高的患者不应当饮酒。甘油三酯>200mg/dL是应用胆汁酸多价螯合剂的相对禁忌症）；

⑨如果甘油三酯³500mg/dL，预防胰腺炎的方法包括在降低LDL-C治疗前使用贝特类药物或烟酸药物；并且在甘油三酯达标后治疗LDL-C。尽可能使非HDL-C降低到<130mg/dL。

㈣运动锻炼

⒈目标

运动锻炼时间为每周7天（至少每周5天），每天30分钟。

⒉建议

⑴所有患者，根据既往体力活动的情况和（或）运动试验来确定风险，指导制订运动锻炼计划；

⑵鼓励所有患者最好每天进行30~60分钟中等强度的有氧运动，例如快走，同时增加日常生活的运动量，例如工间散步、锄地和家务劳动；

⑶鼓励进行两天抵抗性锻练；

⑷对于高危患者（例如新近急性冠状动脉综合征或血管重建治疗、心力衰竭），应在医师监督下进行锻炼。

㈤控制体重

⒈目标

体重指数为18.5~24.9kg/m2。男性腰围应<40英寸（约2325px），女性腰围应<35英寸（约2025px）。

⒉建议

⑴每次就诊时确定体重指数和（或）腰围，并且通过适当平衡体力活动与热量摄取、正规的活动计划来控制和减轻体重，将体重指数控制到18.5~24.9kg/m2。

⑵如果腰围（髂前上棘水平测量）³35英寸（女性）或³40英寸（男性），开始启动改变生活方式和考虑按代谢综合征治疗。

⑶减肥治疗的起始目标应将基础体重减轻10％。成功后，如果进一步评估显示有必要的话，则进一步减肥。

㈥控制糖尿病

⒈目标

糖化血红蛋白（HbA1c）应<7％。

⒉建议

⑴改善生活方式并开始药物治疗，使HbA1c接近正常。

⑵开始积极消除其它危险因素，例如按上述建议开始运动锻炼、控制体重、控制血压和控制胆固醇。

⑶与患者的经治医师、内分泌专科医师协调治疗糖尿病。

㈦抗血小板、抗凝治疗

建议

⑴若无禁忌症，所有患者均应开始并且长期应用阿司匹林75~162mg/日。所有接受外科冠状动脉搭桥术的患者，在外科术后48小时内应当开始应用阿司匹林，降低大隐静脉桥闭塞。100~325mg/日给药方案可能有效。可以持续给药>162mg/日一年。

⑵急性冠状动脉综合征或应用支架施行经皮冠状动脉介入治疗的患者，开始并持续应用氯比格雷75mg/日和阿司匹林共12个月（金属裸支架³1个月，雷帕霉素洗脱支架3个月，紫杉醇洗脱支架6个月）。

⑶对于阵发性或慢性心房颤动或扑动，以及在心肌梗死后有适应症的患者（例如心房颤动、左心室血栓），应用华法林将国际标准化比率（INR）控制在2.0~3.0。

⑷华法林与阿司匹林和（或）氯比格雷联合应用，可以增大出血的危险，应当密切监测。

㈧肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂

建议

⑴血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

①若无禁忌症，所有左心室射血分数£40％的患者，所有高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病患者，均应开始并长期应用ACEI。

②所有其他患者，可以考虑应用ACEI。

③左心室射血分数正常的低危、心血管危险因素控制良好和已经施行了血管重建治疗的患者，可以考虑应用ACEI。

⑵血管紧张素受体阻断剂（ARB）

①不能耐受ACEI并且有心力衰竭或有心肌梗死伴左心室射血分数£40％的患者，应当应用ARB。

②其他不能耐受ACEI的患者，可以考虑应用ARB。

③在有收缩功能障碍心力衰竭的患者，可以考虑联合应用ARB和ACEI。

⑶醛固酮阻断剂

心肌梗死后患者，若果没有严重肾功能不全（男性肌酐<2.5mg/dL，女性肌酐<2.0mg/dL）或高钾血症（血清钾<5.0mEq/L）、已经在应用ACEI和b-受体阻断剂治疗、左心室射血分数£40％以及有糖尿病或心力衰竭，应当应用醛固酮阻断剂。

㈨b-受体阻断剂

建议

若无禁忌症，所有心肌梗死、急性冠状动脉综合征或左心室功能障碍（无论是否有心力衰竭症状）的患者，均应开始并长期应用b-受体阻断剂。若无禁忌症，所有其它冠状动脉疾病或其它血管疾病或糖尿病患者，可以考虑长期应用b-受体阻断剂。

㈩接种流感疫苗

建议

心血管疾病患者应接种流感疫苗。

二、评注

新版指南的主要变化表现在以下几个方面：

⒈指南范围扩大。新版指南不仅适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病，而且还适用于周围动脉疾病、主动脉粥样硬化性疾病和颈动脉疾病这些其它动脉粥样硬化性疾病。

⒉新版指南的制订有了更坚实的循证医学证据。例如有关调脂治疗建议的临床试验涉及到5万例以上的研究病例。

⒊内容更新和扩大。新版指南对各种情况下的调脂治疗作出了更加具体的建议，从而具有更强的临床可操作性。新版指南增加了对急性冠状动脉综合征后或冠状动脉支架术后应用氯比格雷以及长期应用小剂量阿司匹林的建议，增加了在左心室功能受损的患者应用醛固酮阻断剂和在稳定性冠状动脉疾病并且左心室功能正常的低危患者应用ACEI的建议。鉴于慢性心血管疾病患者是流感并发症的高危患者，因此新版指南首次建议这类患者接种灭活的流感疫苗。