剖宫产瘢痕妊娠的诊治与护理进展

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP) 是指孕卵种植于前次剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，约占剖宫产后异位妊娠的6.1%[1]。目前，随着剖宫产率逐年上升，其发生率亦有上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，会造成严重的出血、子宫破裂，严重者可能切除子宫，甚至危及生命，给妇女造成严重的健康损害[2]。当前临床上尚无针对CSP的统一的治疗方法，文献报道有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术、子宫切除术等[3]。随着宫腔镜和腹腔镜技术在妇科领域的普及运用，单独或联合应用宫、腹腔镜技术治疗CSP已有相关报道[4]，在此对剖宫产瘢痕妊娠的诊治与护理进展做一综述。

一、CSP的病因及临床表现

（一）病因

CSP发生的可能机制主要是剖宫产术后子宫切口愈合不良，尤其是切口缝合不当时组织修复不全，瘢痕组织局部形成宽大组织缺损；剖宫产术后子宫内膜损伤、血供减少。再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，易发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[5]。另外，还与子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良有关，当受精卵着床后由于血供不足，为摄取营养，部分伸展到子宫下段切口瘢痕处，甚至宫颈管部位。

（二）临床表现

CSP症状多为停经后少量阴道流血，吸宫术时大部分绒毛、胚胎可以清除，但不能完全清除植入到瘢痕内的绒毛组织，可致术中大出血、术后反复不规则阴道流血，甚至人绒毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin，hCG）正常后仍有反复阴道流血[4]。有剖宫产史、停经后阴道不规则出血和人工流产术中大出血者要高度警惕CSP的可能，有剖宫产史及人工流产术后反复阴道流血而清宫又清不出组织时亦应怀疑本病[6]。

二、CSP的诊断

（一）CSP的分型

依据CSP的生长方式可分为两类：(1)内生型，胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但至中晚期有发生胎盘植入及严重出血等并发症；(2)外生型，胚囊完全种植在瘢痕缺损处并不断向肌层侵袭，朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂[7]。

（二）CSP的早期诊断

大多数无特殊体征，血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断[8]。按照Godin等[9]1997年提出的标准：(1)宫腔内无妊娠依据；(2)宫颈管内无妊娠依据；(3)子宫前壁峡部见孕囊结构；(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有缺损。超声检查有助于早期明确诊断并指导治疗，彩色多普勒超声的血流图像（CDFI）可显示胚囊或不均质团块周围伴有高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般＜0.4～0.5[10-11]。

三、CSP的治疗方法

由于CSP可导致子宫破裂、危及生命的大出血，一经确诊应及时终止妊娠。治疗的方法目前尚未统一，中华医学会计划生育学分会提出的剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[7]，需根据病情选用个体化的治疗方法，治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。

1. B超监视下清宫：对于向宫腔内生长的CSP，如胚囊较小、局部血流不丰富、血β-hCG水平不高，可以在B超监视下行清宫术，术前应备有急救方案。

2. 甲氨蝶呤治疗后清宫：适合一般情况良好、孕龄＜8周、B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＞2 mm、血清β-hCG＜5000 IU／L的患者。刘志强等[13]对24例患者应用此方法，全部治愈，清宫过程中均无大出血的情况发生，但治疗周期较长，平均住院17.6 d。甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，也可联合应用米非司酮[12]。治疗期间随时可能发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行。在治疗过程中应定期测定血β-hCG水平及彩色多普勒超声监测妊娠部位血流信号的变化，在血β-hCG下降至正常后在B超监视下行清宫术。

3.子宫动脉栓塞后清宫术[14-16]：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血，子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用以加强治疗效果。Nawroth等[17]最早报道使用子宫动脉栓塞用于CSP 并联合药物保守治疗成功的病例, 并认为该方法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。子宫动脉栓塞术后最好在3 d内进行B超监视下的清宫手术,此时术中大出血的风险大大降低。

4.局部穿刺：以16-18号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯吸取囊液或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者[18]。

5.手术治疗：是剖宫产瘢痕妊娠最彻底的治疗方法。(1)在直视下子宫局部切开取出胚囊，直接缝合伤口 或将原瘢痕切除后重新缝合。 (2) 短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行时，采取紧急措施行子宫切除术。

四、宫、腹腔镜手术治疗CSP

宫腔镜、腹腔镜手术作为近期发展起来的微创手术方法，替代开腹手术清除CPS病灶，具有明显的优势[3,4,7]。

（一）内生型CSP的宫腔镜治疗

治疗性的宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病例，宫腔镜能够清楚地辨认妊娠组织及其种植部位，可以尽量完整的切除剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶，术后创面小，大多数患者无需二次手术。杨清等[3]对63例CSP患者采用超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术，均收到了良好的治疗效果。

对术前阴道流血较多，或超声检查胚囊较大、局部血流丰富、血β-hCG水平高，可先行药物治疗或子宫动脉栓塞术。术中超声监测子宫位置、子宫大小、CSP病灶、子宫前壁峡部厚度、宫腔线位置、子宫内膜厚度、有无其他占位性病变等。既可以观察病灶的血运分布，又能有效地防止子宫穿孔。

（二）外生型CSP的腹腔镜治疗

腹腔镜适用于凸向膀胱和腹腔内的病例，对于妊娠病灶侵及子宫肌层过深，包块外凸＞5 cm，影像学检查显示子宫肌层＜2 mm者。腹腔镜下可见子宫峡部膨大，前壁菲薄，可在腹腔镜监视下清宫，清除坏死组织。对粘连严重者，清宫前可分离子宫下段与膀胱粘连，避免子宫穿孔造成膀胱损伤。超声检查胚囊较大、局部血流丰富、血β-hCG水平高，可先行子宫动脉栓塞术或腹腔镜术中阻断子宫血管。

（三）宫腔镜、腹腔镜联合治疗

Robinson 等[19]研究认为宫、腹腔镜联合治疗可用于血流动力学稳定的CSP 患者，而手术的成功率与术前血清β-hCG水平和包块最大直径相关联。郑豫等[20]应用宫腔镜与腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠，对26例内生型患者先行宫腔镜明确妊娠部位后，再在腹腔镜监视下行清宫术或宫腔镜下病灶切除术；对30例外生型患者行腹腔镜下病灶切除和子宫修补术。仅1例患者膀胱损伤行腹腔镜下修补术，手术效果满意，3例患者术后正常妊娠。

联合手术可在直视下进行操作，彻底清出残余妊娠组织，防止子宫穿孔；同时修补剖宫产瘢痕组织，避免切除子宫。(1)对于宫腔镜手术处理存在局部子宫穿孔风险的患者，采用腹腔镜监视下宫腔镜CSP病灶切除术，这不仅能更直观地了解病灶侵及子宫肌层的情况，而且一旦发生子宫穿孔，可以在腹腔镜下进行修补；(2)对于有生育要求的患者，行病灶的切除和剖宫产瘢痕的修补，可以同期解决问题，减少患者的痛苦。宫腔镜了解妊娠组织及剖宫产瘢痕处组织缺损范围，尽可能清除妊娠组织、减小病灶，可降低腹腔镜手术出血的风险

五、CSP的护理

（一）心理护理

CSP患者多为年轻女性，顾虑切除子宫影响生育和生活质量，较为焦虑和恐惧。反复清宫和（或）有大出血史的患者，害怕再次行清宫手术和反复出血。术前向患者和家属详细解释宫、腹腔镜手术治疗的必要性和优点，如手术创伤小、可及时止血、并可避免切除子宫保留生育功能。充分的心理护理可以使患者及家属在理解的基础上接受手术治疗，并配合手术操作[21]。

（二）辅助治疗的护理

对于行药物或介入治疗的患者，应注意相关的护理。如对药物的不良反应，包括胃肠道反应、药物性肝损、骨髓抑制的讲解与护理；对子宫动脉栓塞后局部出血的防范及患者因子宫缺血所致疼痛的讲解与护理[22,23]。

（三）围手术期护理

1. 症状观察：因患者随时有大出血的可能，护理方面着重于预防出血，做好各种应急及抢救准备。注意患者的一般情况及生命体征，注意有无突发剧烈腹痛、阴道流血增多等病情发展的表现，发现病情变化随时采取措施，尤其是术前，要做好预防及抢救突发大出血的准备[21]。

2. 疼痛的护理：腹腔镜手术切口小，伤口疼痛轻，大多数患者不用止痛药。少数患者因盆腔粘连严重，手术时间较长，而引起腹痛较重，必要时可用适量止痛药物。因二氧化碳气体残留积聚膈下刺激膈神经反射，可有肩背酸痛或不适，可于吸氧促进二氧化碳气体代谢。部分患者因二氧化碳气腹导致的胃黏膜血流灌注不足，可有不同程度的胃部不适、恶心、呕吐，术后可给予胃黏膜保护剂如西咪替丁[24]。

3. 并发症的护理：（1）由于输尿管、膀胱、肠管与子宫、解剖关系密切，术中有误伤的可能，故对复杂手术患者术后应注意观察有无泌尿系统损伤症状，术后如果出现逐渐加重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能；（2）术后24 h内应密切观察引流管或穿刺孔的渗血情况和生命体征的变化，以便及早发现并及时处理腹腔内出血；（3）注意阴道流血的量和性状，手术后患者均有少量阴道流血，如超过月经量，应评估出血量并及时通知医生积极处理；（4）体液超负荷与稀释性低钠血症: 由于膨宫液是无电解质、低粘度液体,术中开放子宫内血管,使大量的液体被吸收,会导致液体超负荷,若患者有胸闷、心率快、血压升高等不适, 疑有水中毒, 遵医嘱使用利尿剂, 限制静脉液体入量。注意患者的精神状况，以防稀释性低钠血症导致的神经损害[25]。

4. 出院指导：每周监测血β-hCG结果直至正常。对于行剖宫产瘢痕切除和修补的患者，术后建议避孕1～2年；对于剖宫产瘢痕处组织缺损仍存在的患者，术后应严格避孕以防再次发生CSP，应向患者提供适宜的避孕方法。

参考文献略