广东省妇幼保健院:护理质量结果评价指标信息化建设与应用

保障患者安全、提高护理质量是医院护理管理工作的核心目标，监测和评价护理质量是实现科学质量管理的基础。医院广泛采用护理质量指标来监测护理质量状况，主要包括结构指标、过程指标、结果指标。然而，通过纸质或普通电脑办公系统完成质量数据的采集、统计、分析，存在数据缺失、耗时长等问题。我院在医院信息系统中，开发了一套护理结果质量指标的收集、查询、统计体系，初步实现了提高护理质量数据完整性、准确性和管理工作效率的目标。本文将介绍该系统的设计方法、应用效果及改进方向。

1工作基础

我院在开发护理质量指标管理系统前，具备如下的工作基础：使用结构化电子护理病历；HIS可提供各类医院基本运行指标；已建立三级护理质量指标体系，可在此基础上进行补充完善。医院实施非惩罚性不良事件报告制度，形成主动上报质量问题的文化，近三年护理人员上报每年上报不良事件超过300例。

2系统设计与建立

2.1 数据采集 护理结果指标数据来源于两个系统模块：电子病历和结果指标录入模块。首先列出需要获得的数据项目，尽量通过电子病历读取数据；不能通过电子病历提取的，新增指标录入模块。

2.1.1 电子病历采集 由于护士已在使用《跌倒护理单》、《跌倒风险评估单》、《压疮护理单》和《压疮风险评估单》，对原有的护理表单进行修订，获得关于住院患者跌倒和压疮方面信息。

系统从《跌倒风险评估单》读取入院时评估属高风险患者例数。表格式《跌倒护理单》新增以下选项采集数据：跌倒发生的主要原因；跌倒发生的严重程度、采取的处理措施等，护士在每一例跌倒发生后填写此单。产生住院患者跌倒例数、跌倒原因比率、跌倒严重程度比率；并可计算跌倒发生率等指标。压疮的数据采集思路与跌倒相似。

2.1.2 指标录入模块的基本维护 为了获得标准的信息，首先将待监测的三级指标项目维护进入系统，形成规范的结构化信息，供护士逐级选择。

工程师搭建维护架构，护理部按照三级指标树逐级逐项录入指标。先录一级指标10项，见图1。在一级指标目录下维护二级指标，如护理操作或疾病并发症的二级指标包括腐蚀性药物外渗、输血反应等项目。根据监测需要，二级指标目录下可以维护或不维护三级指标，如输液发热反应无三级指标，输液反应则设立有非溶血性发热反应、溶血反应等三级指标。为了方便护士查找各级指标在10项以内。

[url=][/url]

图1 结果指标维护界面局部截图

2.1.3 指标录入模块的护士界面设计 护士录入界面为表格式界面，包括内容有：患者信息及事件信息。

患者信息由系统导入，护士可以直接选择或通过录入姓名、ID号、住院号（门诊患者无住院号）等查找患者。系统自动调入以下信息：姓名、住院号、ID号、年龄、录入人、录入时间，患者出院方式、第一诊断、入院时间、出院时间。

事件信息需护士选择或录入，包括：一级指标、二级指标、三级指标、药品/操作名称（没有可不填）、事件简要描述、发生日期、发生病区、执行者（可以不填）。图2为指标录入界面部分截图。

[url=][/url]

图2 护士界面部分截图

2.2 数据的展现与控制 找到数据来源后，管理者可根据实际需求选择想要看到的内容并设计展现的样式。一般需要查询每一条记录的明细，以及数据汇总统计的结果。

2.2.1 记录明细查询 设计了三个明细查询界面，包括跌倒查询、压疮查询、录入模块指标查询，并可按照发生时间、发生地点、指标名称进行筛选。

2.2.2 指标汇总展现与统计 生成汇总统计表是获得质量数据的重要步骤。护理管理人员应提供报表样式及率的定义，工程师则负责提取相应的数据生成报表。

不论是例数或是率的指标，均按照科室、时间、指标三个维度进行统计。科室维度可单选、多选或全选，便于分不同专科系列进行统计比较。时间维度按日历进行时间区间选择，可以设置多个时间区间，便于按月度、季度、年度进行同比、环比的比较。指标维度可单选、多选或全选，逐级选择需要显示的指标项目并进行对比。

2.2.3 操作权限与其它设置 在指标录入方面：全体护士均有指标录入权限。在明细查询方面：护士可查询本人录入或本人为责任者的记录；护士长可以查询本科室的记录，其中执行者、录入者不显示；护理部可以查询全院指标和所有信息。指标录入后，仅护理部有删除权限。护士长及护理部有指标汇总统计查询权限。

护理部对重要指标设置控制目标值，超过目标值的数据，系统有进行标红等提醒功能。

2.3 应用过程 系统设计需求先征求护士意见后，再向信息工程师提出需求。系统上线后，对使用者培训，系统版与传统的Excel登记版并行二个月，对比信息是符合的，开始使用信息系统录入。科定期导出各类表格进行储存备份。

各层护理管理人员定期以质量改进报告、不良事件分享等渠道向全体护士公开发布质量指标数据。

3  应用效果

3.1 有效提高护理质量敏感指标统计的完整性 第一，监测的指标项目增加。补充了一系列发生率的数据，如高风险患者跌倒发生率等。有17项二级指标设置了三级指标，共增加三级指标86项。第二，上线前系统在登记、上报、汇总的过程中，易出现信息丢失，特别是详细的信息必须找回科室的登记表才能获得。在新系统中，各级管理者能方便地查询每条记录详细信息。第三，每条记录中均链接患者信息及护士人力库信息，可用于分析发生不良事件的患者、护士特征，有利于管理者把握问题发生的规律，找到问题重点。

3.2 有效提高数据统计的及时性 利用系统，可实时查询信息，无需等待逐级汇总统计的结果。护理质量指标汇总分析的频率由每季度调整为每月发布。系统具备的设置超标提醒功能，让管理者及时发现质量问题。

3.3 有效节约管理时间成本 护士在任何一台有HIS的地方均可登记资料，大部分信息为系统读取或点击选择的方式录入，方便和节约了护士登记质量指标的时间。各级护理管理人员统计指标的时间也大幅下降。仅护理部质量管理人员每季度用于全院指标统计汇总的时间就从平均30小时下降到了3小时，同时统计的数据量大幅增加。

4展望

“不测量、无管理”已经是质量管理重要的原则。本文搭建起护理质量结果评价指标管理系统的框架，并取得一定的效果。在此模式和思路的基础上，将继续完善专科结果指标方面的内容，如：通过结构化分娩记录单、新生儿分娩记录单及产科护理记录单可获取围产保健指标，含剖宫产率、产后出血发生率、产伤发生率等。充分开发信息系统，护理管理者可更快、更全面地挖掘质量信息，为实现基于事实的决策提供依据。