【述评】规范儿童无创正压通气的临床应用

自20世纪70年代无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)效果得到临床确认后，其临床使用逐渐增多，尤其是近10多年来临床应用得到进一步扩展。在一些发达国家，儿科重症监护病房中NPPV的使用越来越普遍[1,2]，在慢性呼吸衰竭患儿中也得到很好的应用，并且很多是在家庭中开展[3]。在我国，成人NPPV使用较普及，而在儿科使用的普及程度各地差异较大，儿童在家庭中使用NPPV尚处于起步阶段。

儿童NPPV模式主要为持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道内正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)。相对于BiPAP，CPAP使用更简单方便，疗效肯定，是非常实用的适宜技术，尤其适合在基层医院推广使用。基于此，中华医医学分会儿科学分会急救学组联合中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会，在现有循证医学的基础上，结合临床实践，共同制定了"儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识"[4]，以期推广和规范我国儿童CPAP的临床应用。

一、NPPV的发展历程

1971年Gregory等^[5]首先经气管插管使用CPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)取得成功。1973年Kattwinkel等^[6]通过鼻塞行CPAP治疗早产儿RDS，从而避免气管插管，降低并发症，真正实现了无创通气。随后多个随机对照研究证实了CPAP对早产儿RDS的治疗效果^[7,8]。以后一些研究也证实了CPAP对其他新生儿疾病如早产儿呼吸暂停、新生儿肺炎和新生儿湿肺的治疗作用。CPAP已成为新生儿病房最常用的基本呼吸支持技术。

1981年Sullivan等^[9]首次报道用CPAP治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征取得成功后，NPPV的应用得到推广。此后通过对慢性阻塞性肺疾病加重期及心源性肺水肿患者的多中心随机对照研究，发现NPPV疗效确切，因此，NPPV在成人呼吸衰竭的治疗中广泛应用。

虽然NPPV在新生儿和成人患者中均已得到广泛应用，但在儿童中的应用发展却相对缓慢。主要是由于适合各年龄儿童使用的设备装置相对较少、婴幼儿主动配合能力较差和儿童依从性较低等原因所致。儿童不同年龄阶段解剖生理特点差别较大，需要不同通气装置和连接方式。近年由于设备装置改进，治疗技术提高，临床应用逐渐增多。相关临床研究也明显增多，但主要为病例队列研究，前瞻性随机对照研究很少^[2,10]。

二、共识应用中需注意的问题

1. 关于设备装置选择：

目前儿科专用CPAP装置主要针对新生儿等小婴儿生理特点设计，对年龄较大儿童不适合。而无创通气呼吸机多为成人设计，其性能差异也很大^[11]，虽然多数可用于儿科患者，但由于儿童本身呼吸力量较小、主动配合能力较差和潮气量较小等原因，使用时应特别注意通气管路死腔、触发种类(压力或流量)及敏感度。选择通气设备时应结合患儿解剖生理特点及疾病特点。选择合适的连接方式也是CPAP成功与否的重要因素之一。应根据患儿年龄特点、鼻腔大小、脸形及耐受情况选择合适的类型和规格。

2. 正确掌握适应证：

共识中虽然提出CPAP应用指征及适用的疾病，但同种疾病轻重程度不同时，所需呼吸支持方法也不一样。因此应用CPAP时均应全面评估患儿临床情况，包括呼吸衰竭原因、呼吸困难程度、血流动力学状态、有无吞咽障碍、治疗目的、胸X线片和血气结果等。对一些难以判断病情的患儿，在准备气管插管的情况下，可试验性使用CPAP，但需严密监护，一旦病情无好转应及时气管插管行有创通气。此外，还需注意应用时机的选择，一旦患儿有轻度呼吸困难需呼吸支持时即可使用CPAP，以阻止病情加重。如病情进展出现呼吸肌疲劳、严重呼吸性酸中毒而需气管插管时再使用CPAP则效果差。故使用CPAP的目的是阻止患儿病情加重避免气管插管，而不是替代气管插管。

3. 及时判断疗效：

CPAP对多种原因导致的呼吸衰竭有支持治疗作用，但也有一些患儿未能获得满意的通气氧合效果。CPAP治疗无效时需要及时气管插管行有创通气。如果未能及早识别CPAP治疗无效而延误气管插管有可能加重病情，延长机械通气时间及住院时间，甚至增加患儿病死率。因此使用CPAP时应密切监测患儿病情变化，及时评估治疗效果，避免因CPAP治疗而延误气管插管时机。以往已有多个研究试图寻找NPPV治疗能否成功的预测指标，以便根据这些指标预测哪些患儿可从NPPV治疗中获益，哪些患儿需要尽早改为有创通气。研究显示^[12,13,14]，Ⅰ型呼吸衰竭、儿童死亡风险评分高、应用无创通气后呼吸频率和心率无下降趋势提示治疗失败可能性大，而动脉血氧分压/吸入氧浓度>250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和无创通气1 h的吸入氧浓度低于0.48提示治疗成功可能性大。不同研究的结果差异较大，这可能反映了治疗对象及实施NPPV的方法不同，因此很难得出普遍适用的结论。其实这也是临床应用NPPV过程中应注意总结的问题。

4. 增强患儿及家属依从性：

CPAP时患儿的密切配合治疗是影响疗效的重要因素。由于使用NPPV时患儿会感到不适，导致烦躁、对抗，小婴儿可使用沙袋等适当限制头部运动，必要时应用镇静剂。对较大儿童应做好解释教育工作，以取得患儿理解和配合，减少恐惧感，增加依从性。对于慢性疾病需要在家中长期使用CPAP治疗者，患儿依从性是决定疗效的重要因素。多种因素影响患儿依从性，如患儿性格特点、疾病特征、治疗压力设定方法、设备因素、技术因素、不良反应、精神心理因素和社会因素等。年龄较大患儿及家属对治疗的自信心和期望值也是影响依从性的重要因素。分析患儿具体情况，采用针对性干预措施，可增加患儿依从性，如加强对患儿及家属教育、改进鼻塞及面罩增加舒适性、减少漏气及不良反应等^[15]。

三、NPPV的应用前景

NPPV在儿科的应用有逐渐增多趋势，适应证也不断扩大。共识中列出了常见的适合应用CPAP的各种疾病，但临床实践中能使用CPAP进行呼吸支持的疾病更多。只要患儿有轻-中度呼吸困难而无相关禁忌证，都可试用CPAP呼吸支持。毛细支气管炎是导致婴幼儿呼吸衰竭的常见原因，研究证实CPAP对该类患儿疗效肯定^[16]。对因气管软化而出现喘息和呼吸困难的婴幼儿，无创通气对气道可以起支撑作用，缓解呼吸困难。但对于因器质性狭窄，如气管发育不良、血管环或肿瘤压迫导致的喘息性呼吸困难，CPAP通常效果欠佳，在临床实践中应注意鉴别。北京儿童医院对先天性心脏病合并肺炎呼吸衰竭患儿制定了CPAP优先使用策略，可改善心肺功能，减少气管插管率。目前对RDS和心源性肺水肿应用CPAP治疗的研究较少^[17]，临床中需加强对该类患儿的应用研究。

对慢性神经肌肉疾病(进行性肌营养不良、脊肌萎缩症和重症肌无力等)、胸壁及肺部疾病、肥胖相关的通气障碍和中枢性低通气综合征等导致的慢性呼吸衰竭， NPPV已经成为首选呼吸支持方法^[3]。由于医疗条件改善，慢性疾病患者存活时间延长，康复护理将逐渐由医院向家庭转移，家庭长期机械通气将得到发展。我国对该类患者家庭机械通气尚缺乏技术支持，应当建立以社区医院为中心的技术支持团队，为该类患者提供服务。

目前关于儿童无创通气的研究资料相对较少，尤其缺乏有较强循证医学证据支持的前瞻性、多中心对照研究，本共识制定的基础主要依据国外文献资料并结合国内相关专家的临床应用经验，故部分指标的限定不够具体，其部分适应证还有争议，需要进一步在临床应用过程中验证。因此，有必要在逐步推广和规范CPAP应用的基础上，进行相关前瞻性临床研究，以获得国内自己的数据资料，不断充实和完善共识。