倒床所致给药错误！祸根可不仅仅是标识不清

由于患者多、床位不足，医疗机构中常见加床、倒床现象。倒床可能带来哪些护理安全隐患呢？如何应对？看看下面的案例吧~说起现在的医疗机构就诊收治情况，作为医务人员的我们都很清楚现状，那就是患者多、床位不足、周转不开，导致临床科室加床现象严重。
我们医院作为西北领先的教学科研为一体的三级甲等综合性医院，在严格落实国家医疗改革政策，实施双向转诊就医体系后，医院的危急重症患者、疑难杂症及复杂大手术等患者日益增多，临床科室为保证患者得到及时救治被迫加床，我们科也不例外。
患者新入时往往为加床状态，次日其他患者出院后，再将此患者倒至正式床位。
那么倒床后所牵扯的一系列问题，包括：临时和长期治疗单、输液卡、单剂量口服药、医疗护理病历、责任护士的更换等，又由谁负责呢？能按要求做到正确给药吗？在上述各个环节可能存在安全隐患吗？
下面这个案例恰恰是临床加床、倒床后带来的护理安全隐患事件，为我们再一次敲响了警钟！
事件经过：某天中午11时45分，正准备交接班时，护士小张急匆匆地跑到护士站，神色慌张地对我说："老师，加10床手术已经回来了，怎么她的液体还在那没人打？"。我一听愣住了，说："不对！刚刚小杨拿走了她的液体去接了啊。"
我赶紧转身回治疗室，一看加10床的液体还在车上呢，我和小张赶紧跑到房间，看到液体已挂输液架上，小杨正在消毒正压接头，准备连接输液器！
我立马叫住小杨说："你去接手术吧，我来输液"。后又向家属说术后先打另一瓶液体，就把之前那瓶换下来了（换上了病人自己的液体瓶，取下了挂错但没输注的液体瓶），家属没有过多的疑问，非常配合。
返回治疗室后看到了那瓶液体的信息，第一眼看到的真的特别像加10床，再仔细一看是加10床倒23床，现在是23床患者的液体！
幸运的是，我们发现及时并立即采取了合理的处理措施，才避免了不良后果的发生。事后，了解了整个事件的经过，为了分析原因、总结经验教训，避免类似事件再次发生，我们立即组织组内人员进行了分析讨论。
问题分析
1.前一天原加10床患者倒23床后，治疗班人员修改输液卡不清晰。
2.责任组护士，治疗前双人核对流于形式。
3.两位患者当日均手术，液体均未执行。
4.执行人未按给药流程给药，无反问式核对，无PDA扫描。
5.当事人责任心不强。
6.倒床输液卡无规范格式，个人随意修改。
当天下午护士长组织全员参与讨论此事件，通报事情经过，给与当事人批评教育、扣除绩效。
小组讨论后，科里制定了以下整改方案：
整改方案
1. 倒床医嘱开立后由责任护士倒患者、倒护理病历及单剂量摆药，主管医生倒医疗病历。
2. 治疗班负责修改输液卡，制定规范模板，按标准执行。
3. 主班负责电脑床位移动，各类执行单床号修改。
4. 治疗班贴输液卡盖章，落实到人，方便查找。
5. 狠抓PDA扫描，提高执行率。
通过以上分析整改，加强护理薄弱环节管理，做到杜绝差错事故，确保临床护理安全，保证学科稳步发展。
各位临床一线的老师们，您有什么更好的方法，能有效防范此类事件的发生呢？欢迎您留言讨论！