同行犯错别急于指责，不注意这些，明天的你就是今天的她！ ... ...

无意之间看到一临床案例：一名护士没有规范执行三查八对而误将鼻饲管路接到静脉输液管路上，最终导致患者死亡。案例分析中谴责该护士没有规范执行三查八对，这么重要的管路都没有认真核对就输入······
看到之后真的很痛心，但痛心之后的是发自心底的悲凉。


众所周知，现在大多数医院的床护比并未达标，许多医生护士只能带病上班，这意味这什么？意味着临床护士不够用，一个人可能在顶两个甚至三个人用，但护理工作量并未因此减少，为了更快更好的完成工作，不止一位护士没有完全做到三查八对。当然我不是批评三查八对不对，各位前辈为了能尽可能减少我们犯得错误，给出了各种各样的规范，这是他们的苦心。可是目前临床真的很难做到，要不隔段时间就会有各样的事件发生，比如液体已到期，还在给患者使用的种种情况。既然现实在这里摆放，不能忽略，为什么就不能正视现实，注意一些细节，做一些实事，其实这些事故是可以很简单就避免的？
比如上案例中如果该医院鼻饲采用专用的管子，就不会有这种情况的发生。首先鼻饲管子颜色与输液器不同；其次，他们的针刺端与乳头端均与输液器不同，为了连接成功，首次操作的护士不可能出现错误；第三更换液体时，鼻饲管子的针刺端是插不进大多的静脉输入液体袋里，第四，管路颜色不一致，警觉性也会高些，不管中间缠绕多么复杂，每次更换时，看看针刺端，再看看乳头端，不必费很大力气就能轻松看到错误。


很多都是临床一线的护士，管理者相对临床一线来说寥寥可数。我不知道，那些人在谴责该护士的没有规范执行三查八对的时候，有没有回想过自己是否每次都真正做到了三查八对，尤其是在繁忙的时候。我同事说我很细心，可我并不觉得，反而觉得我这个人比较笨，会犯些小错误。比如配置液体完毕后发现药物剂量被我加错了。所以，我要求自己包括我带的实习生在配置液体的时候，无论谁呼叫都不许离开，直至该瓶液体配置完成。可是临床的大多护士遇到患者及家属询问还是会现行处理，如不然很容易遇到患者或者家属投诉。曾经看到一个科室的亮点，应该出发点与我一致，给每位配药护士发一件马甲，背后写着在进行什么操作，不要打扰，我觉得挺好，可惜并没有推广开。


比如更换液体时容易拿错，而我科室采用床尾悬挂输液巡视单，为了避免更换液体出错，我要求自己包括我带的实习生都必须先核对一遍床号姓名，然后在输液巡视单上找到该瓶液体签字后再更换，而拿下液体时无论多忙都去看一下前一袋液体的床号姓名与手中的液体的床号姓名是否一致，这样是耽误了很多时间，也被科室同事无数次说干活太慢，可是这又如何，当你看到一个科室一段时间同时有姓名很类似的时候，能不小心一点吗？而且我经常发现有护士，包括我自己，本想说A脱口而出B而不自知。不知道何时会再次发生口误，只能靠自己小心谨慎。
最后我只想说，大家都是护士，护士长也好，护理部主任也好，临床一线护士也好，大家心里想的都是患者能平安康复出院。既然目标一致，就不要相互做出让彼此心寒的事。也许她真的是太忙了，也许她真的是无心的，发生了错误，我相信他比谁都更难过。本是同根生，相煎何太急？我希望大家有好的可以更有效的核对方式可以分享出来一起避免更少的错误发生，而不是剑锋一致对准我们昔日的同事，今日是他，但若不从源头改善，明日可能就是我们自己······