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三查七对,少一步就是医疗事故

发表于:2019-1-3 08:23:00 3489 来自: Reserved


案例一:患者,张xx,男,54岁,急性胰腺炎,有胃管內留60cm,持续胃肠减压,pIcc中心静脉导管,大量补液,每日3次鼻饲硫酸镁口服液10ml。
10月15日夜班,清晨6点小刘护士要实习同学小美给把硫酸镁推进去,过了2分钟,小刘护士回头看见小美正从PICC导管里面推硫酸镁,当时就吓到了,立即回抽PICC导管,抽出50ml左右的血,观察患者生命体征,患者呼吸,心率都加快,通知医生,给予抽血培养的处理,患者无不适主诉。但是患者及家属对我们小刘护士意见很大,直接去护理部投诉小刘护士自己不干活,指挥实习同学给他家里人乱推药物。
事后事件分析,同学解释说老师只说将药物推进,并没有说用药方法是鼻饲。是啊,我们的带教老师确实没有跟我们的同学强调要鼻饲推入硫酸镁,而不是静脉推入。少了一步给药方法的核对,就是一次用药错误。后果就是小刘护士被调至医院费临床科室再次学习,实习同学在实习手册上面记大过一次。


案例二:患者,男,48岁,肝硬化,医嘱给予18种氨基酸静脉滴入,护士小余想早点给予病人挂水,就从备用药里面找了两瓶给患者静脉滴入,在第一瓶挂了一半的时候,家属找到医生,说护士给他家叔叔挂过期的水,当时医生拿着这瓶水看着日期确实过期了,找到小余护士,小鱼护士看见水的时候,百口莫辩,马上换下18种氨基酸。当时,医生,护士都去给患者道歉,但是家属表示不理解,直接到了医院的院务部去解决。
小余的护士的三查,为什么没有查时间,因为小鱼护士认为备用药品,每天都有治疗护士去清点,她没有必有看时间。治疗护士的马虎没有轻点清楚,小鱼护士三查也没有查时间,导致了这次大的医疗事故。
虽然现在临床科室有办公护士,治疗护士,最后是责任护士,这里面会有很多步骤,也有很多次核对,慢慢的到了最后一步我们的责任护士会省略其中的步骤。可是每一次的省略就是一次医疗事故的诱发因素。


三查七对三查:操作前查、操作中查、操作后查
三查内容:
1.查药品的有效期,配伍禁忌。
2.查药品有无变质、浑浊。
3.查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。
七对:床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法
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