“消失”的采血条码

近日，接连有医生向护士长反应，自己明明给病人开了三个项目的血检验医嘱，到点儿却没能在电脑上查到三个项目的化验结果，而是缺少了其中的一项。


护士长打电话给检验科，负责此项血液检查的工作人员称压根就没有收到这项血液标本。

护士长向当班负责抽血的护士了解情况，护士肯定的回答，自己是严格按照采血条码采集的血标本。也就是说，只要条码存在，血标本就应该存在。

护士长向临床服务中心负责收取血液标本的工作人员了解情况，该工作人员声称，只要是护士抽好放在试管架上的血标本，自己都按要求送达了相应的检验窗口，不可能单单漏掉其中某一人的。

向护士长反应问题的医生百思不得其解，既然每个涉事人员都自认为准确无误的按要求完成了工作，那么，又怎么会出现检验结果不全的情况呢？这其中，到底是哪个环节出现了问题？



经过分析，笔者认为造成这种结果的原因无外乎以下几方面:

1.医生方面:
医生开医嘱不规范，没有按照系统设计的程序要求进行录入，即使在病人病历系统的临时医嘱上可以清楚完整的显示出该医嘱的内容，但也无法打印出该项血液检查的采血条码，以至于护士在没有任何依据的情况下无法按照条码进行接下来的采血工作，造成检验结果的缺项。

2.护士方面:
负责处理医嘱的主药班护士在核对执行医生下达的临时医嘱时，没能及时发现并告知更改不符合流程的问题医嘱，造成条码缺失而致护士无法按要求采集到该项血标本进行化验。
负责采集血标本的护士，没有严格执行三查七对制度，且怀有侥幸心理，认为条码丢失的事情出现的几率不多，这种百年不遇的倒霉事不可能偏偏让自己遇到。
护士没有将采集好的血标本项目及数量与临床服务中心负责收取标本的工作人员进行详细交接，从而无证据证明自己已经按要求完整的完成了所有采血工作。

3.临床服务中心方面:
负责收集血标本的临床服务中心工作人员，在收取或者送去检验科相应窗口的过程中出现了纰漏。
临床服务中心工作人员在收取血液标本时没有与病房护士进行血标本项目及数量的再次核对，没有依据可以证明自己将收取到的血标本都一一送达了相应的检验窗口。

4.检验科:
检验科接收血液标本的工作人员没有与临床服务中心人员进行血标本数量及项目的确认。
检验科工作人员把新标本与废弃的血液标本混淆，发生了遗漏。


整改措施:
1.医生方面:
繁忙的工作之余，要积极关注医院下发的每一条与工作有关的信息，及时更新观念，认真学习执行，严格按照系统更新设置的最新要求开具医嘱，遵守医嘱操作的流程，以保证所开医嘱完整无误，避免采血条码及检查单无法正常打印之现象出现。

2.护士方面:
负责处理转抄医嘱的主药班护士在处理医嘱时，要对医生开具的每一条医嘱进行认真细致的核对，及时发现不符合流程的问题医嘱，并告知更改。
年轻护士在平时工作中要不断学习医院要求掌握的新知识，新技能，注意自身修养及能力的提高，多向有经验的资深护士学习医嘱处理的方法及技巧，以便在独自值班情况下遇到问题医嘱能够做到正确识别。
在处理完所有医嘱之后，主药班护士要把第二天所有病人需要检查的条码项目抄写在一个固定的本子上，以便接下来的班次进行核对执行。
小夜班护士在通知病人禁食前，应将已转抄至本上的采血项目与条码进行一一核对，一旦发现不一致的现象，要及时询问，查找原因并且进行补救。
大夜班护士在凌晨抽血之前，要按照上述方法要求再次核对，以确保抽血项目正确无误。在完成全科室的抽血工作之后，护士要把所有血标本的项目及数量写在一张纸上，同前来收取的临床服务中心工作人员进行交接，并且签字确认。

3.临床服务中心:
临床服务中心的负责人要定期对收取血标本的工作人员进行岗位培训，让其明白自身所处位置的重要性以及一旦出现差错将会给病人带来的后果。在潜移默化中让其感知面对生命的使命感及责任感，提高其慎独观念及自身修养。
在收取血标本时，临床服务中心工作人员要与科室工作人员按照血标本项目及数量做好严格交接，并且在交接本上签字留底，以便事后出现问题时能够有据可查。

4.检验科:
检验科工作人员要有高度的责任感，对所有存在的标本处理做到准确无误，不遗漏。
检验科工作人员也要按照要求与前来送达血标本的临床服务中心人员进行严格交接，并且签字确认。