护士不愿主动上报不良事件，到底谁的错？

重庆医科大学附属第二医院比较2011年~2014年护理不良事件上报数据，JCI认证后护理不良事件上报频次增加，上报护理人员职称、职务分布发生变化，漏报频次减少，推动不良事件上报系统的研发，现本院不良事件上报系统已在在郑州市第九人民医院、郑州颐和医院使用。

现报告如下↓↓

一、方法

1.不良事件上报流程建立
由于不良事件上报流程繁琐，临床工作繁忙，医护人员上报积极性不高。随着2012年我院不良事件信息软件上线，医护人员分别通过医生工作站、护士站随时上报发生的不良事件，输入填报要素后，系统自动生成不良事件报告表，其他部门人员可在医院院内网界面上报。系统按照不良事件类型自动归口分类、汇总。设置护士长、科护士长、护理部相应权限。护士长、科护士长、护理部对发生的护理不良事件通过现场查看，追踪分析，对病区进行指导、督促，及时提出整改措施。

2.不良事件上报专项整改计划：
在 JCI质量认证期间，在医院不良事件管理办公室的协助下，护理部成立护理不良事件专项检查小组，制定不良事件上报程序、瞒报漏报处理，要求每个护理人员掌握不良事件上报流程，24h内上报护理不良事件，病区护士长48小时内进行追踪，组织讨论，提出处理意见，科护士长72小时内对病区不良事件进行追踪，每月对大科内不良事件进行讨论，护理部每月汇总全院护理不良事件，对典型护理不良事件进行分析、讨论，护理质量委员会每季度召开会议，对不良事件上报工作进行讨论，修改护理制度、工作流程。

3.不良事件认知与上报培训：
随着医学科技的进步，医疗技术的复杂性逐步提高，不良事件时有发生，严重影响并威胁患者安全。医护人员对不良事件报告流程的认知缺乏是造成医护人员报告障碍最主要的原因，在JCI认证过程中，医院强调不良事件上报的意义，在全院范围内分批分期对管理人员进行不良事件认知、上报培训，科主任、护士长对科室人员进行培训，检查培训效果，逐步达到科室人人知晓不良事件上报流程、上报时限。

4. 不良事件上报监控
不良事件上报受诸多因素的影响，上海南汇区中心医院对155名护理人员调查显示，护理人员不主动上报护理不良事件的原因与担心影响年终考核占61.2%，担心受到经济处罚占58.1%，担心影响自身形象占56.1%，与科室管理有关占52%。在护理不良事件上报监控中，要求护理人员及时上报不良事件，病区护士长在查房中关注细节管理，监督护理人员及时上报不良事件，科护士长在进行护理质控中，通过运行护理文书质控、基础护理、危重症患者护理等护理质量检查发现未上报护理不良事件时，报告护理部，与病区护士长沟通，对病区护士长进行不良事件认知、上报培训。通过终末出院护理文书质控对不良事件上报进行追踪，追踪上报情况，报告护理部。通过科护士长质控、护理文书终末质控，发现未上报护理不良事件，以压疮、管道滑脱居多。对未上报的护理不良事件在全体护士长会议上进行通报，对病区进行不良事件认知、上报流程再培训、再考核，2013年在无惩罚不良事件上报的基础上，对上报不良事件的人员进行奖励，对漏报不良事件的科室考核扣分，并与科室绩效挂钩。

5.不良事件追踪
追踪检查方法具有客观性、灵活性、持续性、现场性等特点 。不良事件追踪要求科护士长48小时内完成，注重现场追踪，与护士长、当事人分析原因，了解不良事件发生过程，从设施设备、工作流程、人力资源分配、个人因素查找原因，参加病区不良事件讨论，对不良事件整改进行追踪，将现场追踪、整改意见、整改追踪上报护理部，对工作流程提出建议。护理部每月追踪2起护理不良事件，汇总当月护理不良事件，采取无个人信息、无科室信息的全院护理不良事件公示，在护士长会议上通报不良事件，对典型不良事件进行讨论分析，了解护理人员对对当月典型护理不良事件的知晓情况、整改措施、修订后的工作流程执行作为护理质量的一项检查内容。

6.不良事件讨论
护士长针对病区发生的每起护理不良事件进行讨论，全体护理人员参加，科护士长每季度对大科发生的典型不良事件进行讨论，每科室2名以上护理人员参加，要求参会人员在病区晨会上分享不良事件讨论的感受，护理部每季度对护理不良事件组织护士长、护理骨干进行分析讨论。病区讨论针对每起不良事件进行根本原因分析，每个护理人员针对事件经过发表自己的意见，对病区工作流程、人员分工、设备因素、其他因素进行分析讨论，制定整改措施并立即实施。大科不良事件讨论参加人员以初中级护理人员为主，通过参加大科护理不良事件讨论，提升护理人员对不良事件的认识，督促护理人员严格执行操作流程，从不良事件中汲取教训，有利于初中级护理人员护理风险意识的提高，增加初中级护理人员对护理不良事件的敏感性，主动上报护理不良事件。护理部每季度汇总不良事件并组织讨论，进行根本原因分析，从工作流程、培训方法与考核、管理方法、规章制度上查找原因，对不良事件进行根本原因分析，修订规章制度、工作流程，督促各项措施的落实。

二、结果

JCI质量认证工作以来，不断强化不良事件对医疗工作的影响，逐级对各级人员进行不良事件认知、上报进行培训，开展无惩罚上报不良事件，对上报不良事件人员进行奖励，护理不良事件上报频次增加，漏报频次减少，2011年-2014年给药差错、管道滑脱、压疮事件、跌倒事件上报情况见下表：


护理不良事件上报已受多种因素的影响，护理人员对不良事件的认知程度、护理管理、非惩罚性上报措施的实施、改进措施实施对工作的推动作用均影响护理不良事件上报。比较2011年-2014年护理不良事件中给药差错、管道滑脱、压疮事件、跌倒事件上报人信息，初级护理人员上报量增加，见下表：


医院在2012年通过JCI质量认证以来，以三级甲等医院标准对不良事件进行管理，比较2011年-2014年护理不良事件上报数量、漏报数量、上报护理人员信息，护理人员对不良事件的认知度提高，在临床一线工作的初级护理人员主动上报护理不良事件增多。

三、体会

1.安全质量意识使更多护理人员主动上报护理不良事件
安全是JCI标准的重心，JCI改变了医院质量管理理念，在临床工作中，护理工作是患者治疗的实施者，护士与患者接触最多，护理工作繁琐，重复性强，受外界干扰多，易导致护理不良事件的发生。有研究表明，在所有医疗不良事件中，护理不良事件占40%。通过持续不断地强化培训，落实不良事件上报奖惩制度，不同层级护理人员参加不良事件讨论，对工作流程的再修订，对护士长管理理念的不断提升，护理人员对不良事件的认知度提高，对比2012年JCI认证前后不良事件上报数量明显增加，2014年较2013年有所减少;2011年~2014年护理不良事件中给药差错、管道滑脱、压疮事件、跌倒事件上报率分别为19.2%、14%、5.3%、4.8%，2012年与2011年相比、2012年与2013 年相比均有显著差异，在上报人员资质比较，2011年-2014年初级护理人员占上报人员比例为7.7%、40%、53.6%、58.1%，2013年-2014年初级护理人员上报不良事件明显增多。

2.JCI 质量理念推动医疗护理工作规范化
在JCI认证过程中，完善工作流程，如标准交接班流程、医嘱管理流程、危急值报告流程、高浓度电解质管流程、手术部位标记和执行“Time，out”核对标准流程，改变工作方法如所有患者使用腕带、至少使用两种以上识别患者身份的方式、主动沟通方式、落实正确洗手措施等。为减少患者跌倒、坠床事件的发生，医院在每张病床上安装防护栏，在每一个卫生间便池旁边安装扶手，在上下通道、水池边张贴防跌倒提示;为防止患者走失事件的发生，在个护理单元安装门禁系统，加强安全保卫措施的实施，2013年建立静脉输液配置中心。医院通过流程的改进工作，使医务人员在更安全的系统里减少人为犯错误的机会，从而减少可预防的意外事件发生。

3.主动提升服务超越患者期望
JCI质量认证改变了医院的管理理念，认为质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节发生的，不良事件是质量问题的一种表现形式，护理管理者对护理不良事件进行原因分析和提出改进措施的前提是护理不良事件的上报。经过JCI质量认证，护理人员从意识到行为发生了变化，护理管理者在质量检查中更多关注系统和流程中存在的问题，护士对护理质量检查不再抵制，乐于对护理问题进行交流沟通，主动参与护理问题、护理不良事件讨论，参与质量改进工作。医院在建立非惩罚性不良事件上报的环境下，引导护理人员正确看待质量问题，鼓励主动上报各种风险，鼓励各级护理人员在有序的管理和护理部的支持下开展以患者安全为核心的工作流程改进，使每位护士参与护理质量改进，充分调动护理人员工作的积极性和创造性，减低各种危险因素的发生，降低临床护理系统中各种不良事件的发生。

不良事件的报告对于改善患者安全意义重大，但国内外不良事件报告现状却不容乐观，JCI质量认证提高了护理人员对患者安全质量的认识，但由于资料有限，护理不良事件仍有迟报、漏报的事件发生，质量改进是一项持久的工作，安全是护理人员不变的追求，JCI安全质量理念需要在护理工作不断改进中体现，通过不良事件报告流程的改进、对护理人员进行培训、对不良事件进行追踪、流程再造、护理措施的实施与检查，护理质量提高，护理人员对不良事件上报的敏感性增加，为相关部门制定方案提供指导性意见。

扩展：
JCI﹙Joint，CommissionInternational ﹚是美国医疗卫生机构联合认证委员会。的分支机构，是被世界卫生组织﹙World，HealthOrganization，WHO﹚认可的全球评估医院质量的权威认证机构，以医院的质量和安全为核心，基本理念是质量管理和持续质量改进，强调患者安全。
它的关注点是医院质量的持续改进和患者的安全，对不良事件进行根本原因分析，营造开放式的质量文化，是每一位员工主动报告工作中的不良事件，积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，提升医疗质量和风险风险防御能力，实现患者安全，提升以质量为核心的医院管理目标。护理不良事件事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件。