忙中出错，护士漏采一管血！

核对，对于临床工作而言至关重要，忙碌的我们千万不可想当然，抱有侥幸心理，其实差错离我们仅一步之遥，有时一念之差就可能酿成大错。
一个平常的秋日午后，在一阵忙碌之后，护士们正要交接班，送血的大叔突然急匆匆地跑来，将一根采血管递给我们：“你们病区的，发现了一个空管子，赶紧抽了补上吧！”
护士长不由一惊，难道是采血时护士没有认真核对？连忙仔细查看。原来是昨晚收的一个新病人，当班护士忙乱之中没有做好全程核对，以至于少采了一管血还没有发觉，空管便混在一堆采血管中，被送到了检验科……
在护士长的组织下，科室护士经一番认真的集体讨论、头脑风暴之后，分析原因如下：
1.当班护士核对意识差。操作后没有再次认真核对，也未邀请家长共同核对。
2.当事人本身的不良习惯。负压采血时，习惯于采血管一把抓（一只手里握好几个管子），造成了漏采血。
3.采血流程被简化。未严格执行正规流程，采血完毕后也未及时登记于采血记录本（包括床号姓名，管子颜色及相应个数，签字等）。
4.夜班接班护士未再次认真核对（我院特殊情况，夜间仅接收急查血，其余白天再送）。
5.客观因素的影响。连着接收2个新病人，患儿穿刺困难，挣扎哭闹，导致当事人注意力不集中。
6.护士长和负责查对的质控组长平时监督培训和考核均不到位。
整改措施如下：
1.通过各种方式强化核对意识。如提问，做试卷，微信学习，现场监督，情景模拟演练等。
2.实例再现，强调其严重性。举例采血核对不到位造成的危害（患者和护士），起到警示作用，让大家意识到核对不到位的严重性。
3.与当事人妥善沟通。让其认识到自己存在的不良习惯及危害，正确引导下认真改正，使其真正明白双人核对（必要时找医生）和邀请家属核对的必要性。
4.再次培训采血流程和交接班内容（接班者接班时应和交班者当场核对采血管相关内容等），并加强考核力度。
5.制作静脉采血相关的思维导图和“采血后，你再次核对了吗”小条，并彩打粘贴于操作室，时刻起到视觉冲击作用。
6.护士长和质控组长加强监督，及时追踪，质控结果与当月绩效挂钩并公示。
核对，对于临床工作而言至关重要，忙碌的我们千万不可想当然，抱有侥幸心理，其实差错离我们仅一步之遥，有时一念之差就可能酿成大错。愿你我时刻都能把核对牢记心头，做好每一项操作、每一个环节上的核对，全程、双人，再加上家属参与核对，确保患者安全。唯有患者安全，我们才安全！