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第一节 周围神经疾病的常规护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、观察患者疼痛的部位、性质及频率。 (2)、评估肢体有无感觉障碍，有无呼吸肌麻痹的症状和体征。 (二)、落实治疗 严格执行医嘱。 (三)、护理措施 1、用药护理 注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况及时报告医生。 2、饮食护理 疼痛严重者和一侧面肌瘫痪者给予流质饮食(如稀米汤、面条等)、。 3、对症护理 针对不同的症状(疼痛、口腔麻痹)、实施相应的护理措施。 4、心理护理 疼痛易引起患者精神忧郁和情绪低落，护理人员应给予疏导和支持，树立其战胜疾病的信心，并且积极配合治疗。 5、皮肤护理 保持皮肤清洁，并辅助局部按摩，刺激和促进患者的感觉恢复。 (四)、康复指导 1、用药指导 指导患者按医嘱正确服药，不要随意停药或换药。 2、饮食指导 饮食宜清淡、易吸收(如面条、稀饭等)、，避免辛辣、粗糙、干硬的食物(如辣椒、油炸食品等)、。 3、功能锻炼 肢体锻炼应持之以恒，防止肌肉失用性萎缩。 (1)、按摩 翻身按摩时，先患侧后健侧。定期做大关节(如肩关节、髋关节等)、的旋转运动。每2～4 h帮助患者翻1次身，防止压疮形成。 (2)、床上运动 在床上进行各部位的主被动运动(如练习抬头、挺腰、收腹、伸曲、抬腿、坐起，练习臂力等)、，为站立行走创造条件，做好下床的准备。 (3)、站立 训练开始由家人或护理人员给予适当的支撑，也可以利用拐杖等，先练习站立，等站稳后撇开支撑物，慢慢移动身体。 (4)、迈步 当患者能够站立而无疲劳感时，可开始行迈步锻炼。如瘫痪肢体抬举不便，可用一根绳索绑住患侧脚部以协助抬腿起步，但要特别注意防止跌倒。 (5)、细微动作锻炼 主要练习抓、拿、拾物等动作，还要充分利用小物品如健身球、健身圈等进行细微动作锻炼。 4、随诊指导 (1)、定期检查血常规及肝、肾功能。 (2)、定期门诊复查，如有病情变化及时就诊。 二、护理质量标准 (1)、病情观察及时，护理记录真实，完整。 (2)、正确执行医嘱，落实各项治疗。 (3)、护理措施落实到位，无护理并发症发生。 (4)、患者及家属熟练掌握功能锻炼的方法。 (5)、患者知晓相关疾病知识，对所提供的服务感到满意。 第二节 三叉神经痛的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 观察患者疼痛的部位(疼痛的部位是一侧还是两侧，痛点位置)、、性质，有无特别敏感的区域(如口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区)、、频率(持续时间的长短)、，注意疼痛发生的原因和诱因、 (二)、落实治疗 遵医嘱正确使用止痛药。 (三)、护理措施 1、用药护理 注意观察药物的不良反应，如卡马西平可导致头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良、步态不稳、皮疹等。如有异常，及时报告医生，协助处理。 2、对症护理 患者疼痛时分析其原因与诱因，与患者交谈，分散其注意力(听轻音乐、回忆有趣的事情等)、，减轻疼痛。 (四)、康复指导 1、用药指导 指导患者按医嘱坚持服药，如有不良反应及时就诊，不要随意停药或换药。 2、避免诱发因素 如刷牙、洗脸时动作要轻柔，进软食，禁食较硬的食物，以免诱发疼痛。 3、随诊指导 定期门诊复查，如有病情变化及时就诊。 二、护理质量标准 (1)、观察病情及时，护理记录真实、完整。 (2)、遵医嘱正确使用止痛药，能帮助患者减轻疼痛。 (3)、患者知晓相关疾病相关知识，能避免诱发因素。 第三节 面神经麻痹的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、面瘫症状 观察患者有无表情肌瘫痪症状(如病侧额纹消失、不能皱额皱眉、眼裂不能闭合或闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪向健侧以露齿时明显等)、。 2、味觉和听觉 观察患者有无味觉、听觉丧失、感觉过敏症状。 (二)、落实治疗 遵医嘱使用糖皮质激素、营养神经类药物、抗病毒药物。 (三)、护理措施 1、用药护理 对使用糖皮质激素治疗的患者，注意药物的副作用(如胃、肠道出血和感染等)、。如有异常，及时报告医生，协助处理。 2、饮食护理 味觉障碍患者应注意食物的冷热度，防止烫、冻而损伤口腔黏膜。 3、对症护理 (1)、眼部护理 对眼睑不能闭合或闭合不全者以眼罩或湿纱布加以防护，必要时遵医嘱涂以眼膏或滴眼药水，以防感染。 (2)、口腔护理 及时清除口腔麻痹侧残存食物(漱口或行口腔护理)、，保持口腔清洁，预防口腔感染。 (四)、康复指导 1、用药指导 激素治疗不能突然停药，应指导患者遵医嘱逐渐减量。 2、功能锻炼 尽早加强面肌的主动和被动运动，在护士指导下患者对镜做皱眉、举额、闭眼、鼓腮、露齿等动作，每日数次，每次5～15 min，并按摩瘫痪的面肌。 3、避免感冒 外出戴口罩、围巾（尤其患侧耳后茎乳孔周围予以保护），夏天严禁面对风扇和空调吹风。 二、护理质量标准 (1)、及时发现表情肌瘫痪和味觉、听觉障碍等症状，护理记录真实、完整。 (2)、患者无眼部及口腔感染。 (3)、患者能掌握面肌运动锻炼的方法，达到疗效。 第四节 多发性神经病的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、观察患者有无感觉障碍(四肢远端对称性感觉缺失，呈手套、袜子形分布，出现感觉异常、感觉过度、感觉疼痛等刺激症状)、。 (2)、观察患者有无运动障碍(肢体远端下运动神经元性瘫痪，表现为肌无力、肌萎缩和肌束颤动等，晚期可出现手、足下垂和肌肉挛缩)、。 (3)、观察患者有无自主神经障碍(体位性低血压，肢体远端皮肤发凉，皮肤干燥、脱屑、多汗或无汗)、。 (二)、落实治疗 遵医嘱正确使用各类药物。 (三)、护理措施 1、用药护理 对使用异烟肼者，应遵医嘱配用大剂量维生素B6，出现中枢神经反应(如周围神经炎、眩晕、失眠、惊厥等)、，应立即报告医生；对砷中毒者用二硫基丙醇时行深部肌内注射，防止局部硬结。 2、对症护理 (1)、感觉障碍禁用热水袋、冰袋，防烫伤、冻伤。 (2)、运动障碍协助或提供生活护理；定时翻身，防止压疮；维持肢体功能位放置(手足下垂者可用夹板及支架固定)、；按摩瘫痪肢体肌肉，做关节旋转运动，防瘫痪肢体挛缩和畸形。 3、皮肤护理多汗患者保持皮肤清洁干燥，皮肤干燥患者涂润肤乳。 (四)、康复指导 1、用药指导 指导患者正确服药，注意观察药物不良反应。 2、饮食指导 进食营养丰富、含维生素B多的食物(如豆类、糙米、瘦肉、肝、蛋黄及绿叶蔬菜等)、，避免长期大量饮酒。 3、功能锻炼 患者应持之以恒地进行肢体功能锻炼，护士多鼓励患者做一些力所能及的事情，可配合针灸、理疗、按摩和运动治疗。 二、护理质量标准 (1)、及时发现患者感觉、运动障碍的症状和体征，护理记录真实、完整。 (2)、执行医嘱及时、正确。 (3)、肢体保持功能位，无护理并发症发生。 (4)、患者掌握功能锻炼方法，了解所用药物的作用和副作用，能够正确地摄入饮食。 第五节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、观察患者呼吸频率、节律、深度的改变，注意有无呼吸肌麻痹(如烦躁不安、出汗、呼吸费力、发绀等表现)、和延髓麻痹(如声嘶、吞咽困难、呼吸无力等)、。 (2)、观察患者四肢瘫痪的程度(可始于下肢、上肢或四肢同时发生；也可自肢体近端或远端开始，表现为迟缓性瘫痪、四肢对称性无力、腱反射减弱或消失)、。 (3)、观察患者有无感觉异常(如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等)、。 (二)、落实治疗 遵医嘱行使肌电图检查，必要时行血浆置换疗法。 (三)、护理措施 1、用药护理 按医嘱正确给药，注意药物的疗效及不良反应。不能轻易使用安眠药、镇静药，以免掩盖或加重病情。使用糖皮质激素时，注意观察有无消化道出血、电解质紊乱(如低钾、低钠等)、等情况出现。 2、饮食护理 吞咽困难者给予鼻饲流质食物(如牛奶、稀米糊、鱼汤等)、，每次不超过200mL，每隔2h 1次，保持足够营养供给，维持水电解质平衡；进食前后30min取坐位，以免食物误入气管，引起窒息或吸入性肺炎。 3、特殊检查后护理 腰椎穿刺术后去枕平卧4～6 h，观察患者有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等并发症发生。如有颅内压降低所致的头痛情况发生，应遵医嘱静脉滴注生理盐水，多饮水，延长卧床时间；颅内压高者不宜多饮水，密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化。 4、对症护理 (1)、维持呼吸功能 抬高床头，鼓励患者咳嗽、深呼吸，必要时吸痰。血氧分压低于70mmHg时，应及时报告医生。定时翻身、叩背，预防控制呼吸道感染及肺栓塞。 (2)、肢体活动障碍 保持肢体轻度伸展，帮助患者被动运动，维持运动功能，防止肌痉挛、足下垂。穿弹力长袜预防深静脉血栓。协助或提供生活护理。 (3)、感觉障碍 防止冻伤、烫伤、擦破。 5、管道护理 保持各种管道(胃管、尿管、呼吸机管道)、的通畅(避免扭曲、受压、堵塞及脱落)、。 6、并发症的预防 长期卧床的患者应预防坠积性肺炎(应采取翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等措施)、、压疮(保持皮肤清洁、干燥，定时翻身、抬臀、按摩)、、泌尿性感染(多饮水)、、便秘(多吃粗纤维素，顺时针按摩腹部)、。 (四)、康复指导 1、用药指导按时服药，激素类药物不可自行减量或停药。 2、饮食指导进食高蛋白(如鱼类、瘦肉、豆制品等)、、高维生素(蔬菜、水果)、、高热量(大米、蛋黄)、、易消化的食物。 3、功能锻炼坚持肢体锻炼，防止肌肉失用性萎缩。 二、护理质量标准 (1)、及时发现患者呼吸节律、频率的异常变化等阳性症状，护理记录准确、规范。 (2)、基础护理落实，无护理并发症。 (3)、患者能够行有效咳嗽，无误吸和窒息发生。 (4)、患者掌握功能锻炼方法，卧位舒适，肢体处于功能位。 第六节 脊髓疾病的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、观察呼吸的频率、节律和深度的变化。 (2)、观察患者有无运动、感觉、自主神经功能障碍(如肌张力、腱反射、痛觉、温觉、触觉、大小便排泄异常等)、。 (二)、落实治疗 严格执行医嘱，观察用药的疗效。 (三)、护理措施 1、用药护理 注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况及时报告医生处理。 2、饮食护理 吞咽障碍的患者应予以流质，口服药物要磨碎，必要时予以鼻饲。每次鼻饲前必须回抽胃液，以确定胃管是否在胃内并检查胃残留物，每次喂食量不超过200 mL，间隔时间不少于2 h，5～6次/d，温度38～40 ℃，速度应缓慢。鼻饲时及饲食后抬高床头30°角或协助患者取坐位，尽量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃内容物返流呼吸道。鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止堵塞。 3、心理护理 患者常因卧床、生活不能自理、病程进行性加重而引起焦虑，因此护士应加强与患者的沟通，体贴关心患者，帮助患者积极配合治疗和功能锻炼，鼓励患者做力所能及的事情，使其渡过难关。 4、并发症预防 长期卧床的患者应预防坠积性肺炎(翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽)、、压疮(保持皮肤的清洁、干燥，定时翻身、抬臀、按摩)、、泌尿性感染(多饮水)、、便秘(多吃粗纤维素，顺时针按摩腹部)、。 5、皮肤护理 保持皮肤清洁干燥及受压皮肤完整性。 (四)、康复指导 1、用药指导 指导患者坚持正确用药，按时服药，并注意药物的副作用。 2、饮食指导 进食高营养、易消化的食物(瘦肉、豆制品、鱼、蔬菜、水果)、，多饮水，减轻便秘及肠胀气。 3、功能锻炼 (1)、肢体锻炼应持之以恒，防止肌肉失用性萎缩(同周围性神经疾病的常规护理)、。 (2)、适当进行体育锻炼，提高机体免疫力，防止受凉。 (3)、患者锻炼时有人陪伴以加强保护，防跌倒。 4、随诊指导 定期门诊复查，如有病情变化应及时就诊。 二、护理质量标准 (1)、病情观察及时、全面，能够正确判断肌力的变化。 (2)、准确执行医嘱，及时观察药物疗效及不良反应。 (3)、护理措施落实到位，无护理并发症发生。 (4)、患者知晓疾病的相关知识，掌握了肢体康复训练的方法。 第七节 急性脊髓炎的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、观察有无呼吸困难、心率加快、低热、发绀及吞咽困难等上升性脊髓炎的表现。 2、注意有无感觉平面上升( 损伤平面以下可出现无汗、少汗，以及皮肤脱屑、水肿)、。 3、观察大小便排泄情况(有无大小便潴留)、。 (二)、落实治疗 遵医嘱合理使用糖皮质激素(早期静脉滴注，后改为口服，病情缓解后逐渐减量)、。 (三)、护理措施 1、用药护理 大剂量使用激素时观察不良临床症状(面色潮红、情绪激动、入睡困难)、，注意有无消化道出血倾向和大便颜色。 2、对症护理 (1)、呼吸困难 一旦患者出现呼吸困难、发绀等症状，立即吸氧，通知医生并协助抢救。保持呼吸道通畅，抬高床头30度、指导其有效咳痰、翻身、叩背，必要时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等措施。 (2)、瘫痪肢体护理，避免厚棉被等重物压迫肢体，使膝关节和髋关节处于外展、伸直的姿势，使瘫痪肢体保持功能位，及早进行康复训练，帮助患者进行肢体被动和主动运动。 (3)、感觉障碍肢体的护理 可用温水擦洗，温度不宜超过50度，忌用热水袋，以免烫伤。 3、管道护理 保持各种管道(胃管、尿管、呼吸机管道)、的通畅，避免扭曲、受压、堵塞及脱落。 (四)、康复指导 1、用药指导 按时服药，激素类药物不可自行减量或停药。 2、饮食指导 加强营养，增强机体抵抗能力，避免寒冷、劳累、情绪紧张。 二、护理质量标准 1、及时发现呼吸异常等症状，护理记录真实、完整。 2、遵医嘱正确用药，大剂量使用激素时能及时发现不良临床症状。 3、基础护理落实，无护理并发症。 4、患者掌握康复指导内容。 第八节 脑血管疾病的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、意识、瞳孔及生命体征的观察 观察意识、瞳孔和生命体征有无异常。 2、神经功能受损的观察 观察有无头痛、语言障碍、感觉障碍、运动障碍和精神症状。 (二)、落实治疗 遵医嘱落实各项检查。 (三)、护理措施 1、脑血管造影检查护理 术后穿刺部位用弹力绷带加压包扎，盐袋（1kg）压迫止血，平卧24 h后再起床活动，多饮水以促进造影剂排泄；观察血压、呼吸的变化和穿刺部位有无渗血、血肿以及足背动脉搏动和远端皮肤颜色、温度和感觉等。 2、用药护理 (1)、药物不良反应的护理 拜阿司匹林肠溶片，促进药物的吸收，观察有无牙龈出血和消化道出血。使用溶栓药物时，观察有无出血倾向。使用尼莫地平等血管扩张药物时应控制输液速度，发现不良反应(皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等)、要及时报告医生。 (2)、用20%甘露醇脱水降颅压时，需快速静脉滴注完(15～20 min内)、。该药渗漏皮下易引起局部组织坏死，随时观察输液部位。 3、饮食护理 (1)、如有吞咽困难、饮水反呛时，给予糊状流质慢慢喂食，必要时鼻饲。 (2)、对昏迷患者采取鼻饲流质饮食(每次200～300 mL，每天4～5次，比如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋羹等)、，温度38～40 ℃，速度应缓慢；鼻饲前定时回抽胃液(观察有无上消化道出血)、。 4、对症护理 (1)、意识障碍①观察生命体征、瞳孔和生命体征的变化，评估意识障碍的程度，及时记录并报告医生。②保持呼吸道通畅；昏迷患者头偏向一侧，定时吸痰，保证呼吸道通畅。必要时给予气管插管或气管切开。③对不能进食者，应鼻饲流质饮食，以保证营养；④做好口腔护理(每天2～3次)、、尿道护理、皮肤护理(保持皮肤清洁并防止压疮)、等基础护理，提供生活护理。④定时翻身，叩背，预防肺部感染和压疮形成。⑤保持瘫痪肢体功能位，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。⑥安全护理(对神志不清、躁动不安者使用护栏及约束带，防止摔伤和坠床；必要时遵医嘱给予少量镇静剂；慎用热水袋以防止烫伤)、。⑦尽量避免各种刺激。 (2)、语言障碍 正确评估患者语言能力，与患者、家属、康复技师和主治医师等共同制定语言康复计划，对患者给予持之以恒的语言康复训练。 (3)、运动障碍、感觉障碍的护理见第一章第四节相关内容。 5、心理护理 患者常因突然出现瘫痪、失语等症状而产生焦虑、悲观、忧郁等不良心理，护士应关心患者，耐心告知病情、治疗方法及预后，消除不良情绪，保持乐观的心态，积极治疗，争取达到最佳的康复水平。 (四)、康复指导 1、用药指导 指导患者坚持正确、按时的服药，并注意药物的副作用。 2、饮食指导 宜食清淡、低盐、低脂、易消化、高维生素、高蛋白的饮食，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。 3、功能锻炼 (1)、运动康复指导同周围神经疾病的常规护理。 (2)、语言康复训练①口腔操：教患者撅嘴、鼓腮、龇牙、弹舌等，每个动作做5～10次。②舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角，并做舌绕口的环绕运动、舌舔上颚的运动，每项运动重复5次，每天2～3次。③对语言理解障碍的患者，配以实物或手势交谈，通过语言与逻辑性相结合，训练理解能力；对说话困难的患者，借以书写方式来表达；对失去阅读能力的患者，将常用词语、短句写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长地教患者朗读。 4、随诊指导 定期门诊复查，如有病情变化及时就诊。 二、护理质量标准 1、能够及时发现病情变化，及时报告医生，保证护理安全。 2、能够及时、准确地执行医嘱。 3、患者呼吸道通畅，生活护理得到满足，无压疮、感染、烫伤、冻伤及其他护理并发症发生。 4、患者掌握了肢体功能锻炼方法，肌力逐渐增强或恢复正常，自理生活能力增强或完全自理。 第九节 短暂性脑缺血发作(TIA)、的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、生命体征 观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如果患者出现血压下降、血液浓缩等表现时，及时报告医生处理，以免诱发脑血栓形成。 (2)、神经功能障碍 观察患者是否有眩晕、跌倒发作、偏瘫、失语、对侧感觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难等神经功能障碍症状：持续的时间常为数分钟至数小时左右，最长不超过24 h、发作次数及有无后遗症(发作恢复后不留神经功能障碍，但可出现记忆、语言等的减退)、，以便及早发现脑梗死。 (二)、落实治疗 遵医嘱正确用药。 (三)、护理措施 1、饮食护理 低盐低脂，对合并糖尿病的患者，应限制糖的摄入，严格执行糖尿病饮食。 2、对症护理 (1)、发作时立即平卧，以防跌倒；枕头不宜过高(15～25 度为宜，以免影响头部血液供应)、；转动头部时宜轻柔、缓慢，防止颈部活动过度诱发TIA。 (2)、发作后记忆、语言功能减退，可采取如下措施：①提供他所熟悉的物品如照片等，帮助恢复记忆；②语言康复训练见本章第一节相关内容。 3、用药护理 抗凝治疗过程中应注意观察有无出血倾向(皮疹、皮下淤斑、牙龈出血等)、，有异常立即报告医生处理。 4、心理护理 耐心向患者解释病情和疾病相关知识；使患者能正确应对自身的危险因素，积极配合治疗和护理，消除患者的恐惧心理，树立与疾病作斗争的信心。 (四)、康复指导 1、用药指导 按医嘱正确服药，不可随意停药或换药，注意定期复查。 2、饮食指导 宜进食低盐、低脂、蛋白质和维生素丰富的食物，戒烟戒酒。忌辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。 3、活动指导 坚持适度运动和锻炼，注意劳逸结合，保证睡眠充足。经常发作患者应避免重体力劳动，要有专人陪护，尽量不要单独外出。 4、随诊指导定期复查，尤其出现肢体麻木乏力、眩晕、复视或突然跌倒时应随时就医。 二、护理质量标准 1、准确观察记录TIA发作的持续时间、发作次数及发作恢复后的语言、记忆功能，并及时报告医生，发作期间，做好安全防护，无跌倒发生。 2、执行医嘱准确、及时。 3、患者掌握相关健康知识。 第十节 脑梗死的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。 2、注意观察有无头痛、呕吐症状，当出现头部持续性的胀痛，阵发性加剧，伴有喷射性呕吐、视力障碍等，应警惕颅内压增高。 3、观察患者有无神经功能受损的观察 如头晕、语言障碍、感觉障碍、运动障碍等。 (二)、落实治疗 遵医嘱正确使用药物，必要时给予高压氧治疗。 (三)、护理措施 1、用药护理 (1)、使用溶栓、抗凝药物时，观察有无出血倾向(牙龈出血、皮肤淤斑)、。见本章第八节相关内容。 (2)、使用扩血管药物时，使用输液泵，遵医嘱调节，随时观察血压变化。 (3)、注意使用低分子右旋糖苷出现的超敏反应(观察有无恶心、脸色苍白、血压下降、意识障碍等)、。 2、对症护理 意识障碍、言语障碍、运动障碍及感觉障碍的护理见本章第一节相关内容。 3、饮食护理宜进食高蛋白、低盐、低脂、易消化、维生素丰富的食物。吞咽困难、饮水反呛时，可给予糊状流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质。 4、心理护理 告知患者有关疾病治疗及预后的知识，积极指导康复训练，增强患者自我照顾的能力与信心。 (四)、康复指导 1、用药指导 遵医嘱正确服药。 2、饮食指导 指导进食高蛋白、低盐、低脂、易消化、维生素丰富的清淡饮食。 3、功能锻炼 对瘫痪肢体，早期进行被动活动和按摩；病情稳定后；失语患者进行言语功能锻炼，从简单的发音开始诱导患者。 4、随诊指导 定期门诊检查，当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木、吐词不清时，及时就诊。 二、护理质量标准 同脑血管疾病的常规护理质量标准。 第十一节 脑出血的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、生命体征的观察 观察患者的意识、瞳孔和生命体征情况。 2、颅内压增高征的观察 如出现血压升高、脉搏减慢、喷射状呕吐等症状为颅内压升高的表现。 3、脑疝的观察 密切观察意识、瞳孔的变化；若患者有颅内压增高征情况，突然出现瞳孔不等大、意识障碍加深，则说明脑疝形成。 4、消化道出血的观察 当出现呕血、便血、血压下降、胃管内抽出咖啡渣样胃内容物等症状时，提示消化道出血。 5、神经功能受损的观察 (1)、有无“三偏征”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)、。 (2)、了解有无失语(脑出血累及大脑优势半球)、及失语的类型。 (3)、有无眼球运动及视力障碍(内囊出血→偏盲；丘脑出血→双眼上视麻痹而固定向下注视；脑桥出血→交叉性瘫痪，头和眼呈“凝视瘫肢”状；小脑出血→面神经麻痹，眼球震颤，两眼向病变对侧同向凝视)、。 (4)、检查有无肢体瘫痪。 (二)、落实治疗 遵医嘱合理用药。 (三)、护理措施 1、用药护理 (1)、使用脱水降颅压药物时，严密观察血压的变化并及时报告医生。当血压≥200/110mmhg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前；血压维持在180-200mmhg/100-110mmhg之间，过高易再出血，过低会形成脑供血不足。 (2)、头痛、 躁动不安者给予镇静止痛药，患者抽搐发作时可用地西泮10-20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15-20ng静推。 2、饮食护理 (1)、宜进食低盐低脂、高蛋白、高维生素、高热量的饮食 (2)、限制钠盐摄入，其量不应超过3 g/d(因为钠盐过多潴留会加重脑水肿)、。 (3)、喂水或进食不宜过急，温度要适宜，遇呕吐或返呛时应立即停止喂食，保持呼吸道通畅，防止食物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎。 (4)、昏迷患者饮食护理 意识障碍、消化道出血的患者宜禁食24～48 h，然后根据病情情况，遵医嘱给予鼻饲流质饮食。 (5)、恢复期患者宜进食清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素的食物，戒烟酒，忌暴饮暴食。 3、对症护理 (1)、意识障碍的护理。见本章第八节相关内容 (2)、出现颅内压增高征，应立即报告医生，进行脱水、降颅压处理。 (3)、出现脑疝先兆(头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔大小不等)、，应立即报告医生，进行抢救。告知患者及家属要避免颅内压增高的诱因(如剧烈咳嗽、过度用力、情绪激动、便秘等)、。 (4)、出现消化道出血，立即通知医生处理。 4、皮肤护理 使用气垫床，每2 h翻身1次，保持床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤要加以保护，防止发生压疮。 5、排泄护理 主要是保持大小便通畅。便秘时定期给予通便药物或食用一些粗纤维的食物，嘱患者排便时勿用力过猛，以防再出血；对尿潴留或尿失禁者给予留置导尿，按留置尿管护理。 6、休息与卧位 头部抬高15°～30°角，减轻脑水肿。尽量少搬动患者，绝对卧床休息4～6周，期间禁止患者洗头、如厕、淋浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏以及情绪激动、过度劳累等，否则易诱发再出血。保持环境安静，避免情绪激动； (四)、康复指导 1、生活指导 生活规律，保持大便通畅，避免排便时用力过度和憋气。进低盐低脂、低胆固醇、高维生素饮食，忌烟酒；避免情绪激动和不良刺激；注意劳逸结合，不可突然用力或用力过猛。 2、功能锻炼 恢复期从被动运动到主动运动。 (1)、卧床4～6周后，若生命体征平稳，开始按“床上→床边→下床”的顺序循序渐进地进行活动，时间由5～10 min/次逐渐增至30～45 min/次，每天2～3次。 (2)、肢体功能位保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。 (3)、对失语者进行语言康复训练。 3、随诊指导 定期复查血压、血糖、血脂、血常规等，积极治疗原发疾病(原发性高血压、糖尿病、心脏病等)。 二、护理质量标准 1、病情观察细致，能够及时发现颅内压增高征，抢救及时。 2、患者呼吸道通畅。 3、患者生活护理落实，无压疮、坠床、尿潴留，便秘、烫伤，无护理不当所导致的其他并发症。 4、患者学会语言锻炼，听、说、写能力增强，能借助书写或手势与他人进行有效沟通。 参考文献：贾建平 神经病学第六版 第十二节 蛛网膜下腔出血的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 1、头痛的观察 密切观察患者头痛的部位、性质和程度。 2、观察有无再出血 如再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，要警惕再出血发生。 3、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 (二)、落实治疗 遵医嘱正确合理用药，协助医生做好腰穿及DSA检查。 (三)、护理措施 1、对症护理 (1)、头痛的护理 保持病室安静舒适，指导采取放松术减轻疼痛(缓慢深呼吸、听轻音乐、全身肌肉放松)、，必要时可遵医嘱给予止痛剂；若再次出现头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，应及时报告医生，及早发现再出血或脑疝。 (2)、运动和感觉障碍的护理 保持肢体功能位，防止足下垂、爪形手、髋外翻等后遗症，恢复期进行肢体功能锻炼，温水擦洗患肢，促进肢体感知觉恢复。 2、休息与卧位。见本章第十一节的相关内容。 3、安全护理 对有精神症状的和烦躁不安、不合作的患者，使用护栏，防跌倒和坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。外出时要有专人陪护，防止走失或意外发生。 4、排泄护理 主要是保持患者大小便通畅。便秘时定期给予通便药物或食用一些粗纤维的食物，嘱患者排便时勿用力过猛，以防再出血。对尿潴留或尿失禁者给予留置导尿，按留置尿管护理。 (四)、康复指导 1、饮食指导 指导患者低盐低脂饮食，多吃维生素丰富的食物，如蔬菜、水果，养成良好的排便习惯。 2、生活指导 (1)、保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动。 (2)、确诊动脉瘤或脑血管畸形者应尽早手术，解除潜在的危险。 (3)、女性患者1～2年内避免妊娠和分娩。 二、护理质量标准 1、病情观察全面、正确，能够及时判断是否发生再出血。 2、患者知晓减轻头痛的方法，明白本病的病因和再出血的危害性，能自觉避免再出血的诱发因素，能积极配合医生进行必要的检查、治疗和护理。 3、患者无便秘、走失或意外发生，无足下垂、爪形手、髋外翻等后遗症。 第十三节 中枢神经系统感染性疾病的护理 一、护理要点 (一)、病情观察 (1)、观察有无脑膜刺激征。 (2)、观察有无语言、运动、感觉障碍。 (3)、观察有无精神症状(注意力不集中、表情呆滞、反应迟钝、情感淡漠、错觉、幻觉及妄想行为等)、。 (4)、意识、瞳孔及生命体征的观察 注意有无意识改变或障碍加重、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆等脑疝前驱症状。 （5）观察患者有无癫痫发作。 （6）观察患者体温的变化。 (二)、落实治疗 正确执行医嘱，协助做好脑电图检查。 (三)、护理措施 1、用药护理 注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况应及时报告医生处理。 2、对症护理 对高热者给予物理降温，补充足够的营养和水分；对颅内高压的患者应抬高床头15°～30°角，以减轻脑水肿，改善头部血液供应；恶心、呕吐者保持呼吸道通畅；对瘫痪者每种体位不能超过2 h，及时翻身，保持舒适体位。 3、心理护理 对有精神症状的患者，得到亲情和社会更多的支持。 4、皮肤护理 保持皮肤的清洁并辅助局部按摩，刺激和促进患者对感觉的恢复。 (四)、康复指导 1、用药指导 坚持正确、按时服药，并注意药物的副作用。 2、饮食指导 宜进食易消化、高蛋白(如奶类、蛋类等)、、维生素丰富(如新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类等)、的食物，保证热量的摄入，提高免疫力。 二、护理质量标准 (1)、有精神症状的患者无走失等意外发生。 (2)、患者皮肤清洁、无压疮。 (3)、患者知晓所用药物的作用、副作用。
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发表于：2016-5-29 19:15:24 5102
来自： 北京
