【医管新世纪】 台湾专科护理师制度现况与发展

                    

                    

                    
                    
                    

      专科护理师的管理在考虑执业规范与照护质量的前提下，目前是以”医护共管”为原则。在专科护理师执业的医院依规定须设置专科护理师相关行政委员会以审核照护标准规范。部分医院人员归属护理部门，部分医院则归属于医务部门。但是人员的考核必须由督导医师与护理主管共同负责。医护共管的原则植基于专科护理师执业内容多与医师执业范畴相关，而其训练与专业的发展又源于护理。
       因应健康照护体系的变化，新世纪护理专业已朝向进阶发展，并逐渐扩大执业领域以满足病人的需求。在美国1960年代，因住院医师的短缺，及因应健康照护的高价状况，第一位专科护理师因此孕育而生。而台湾在健保实施、住院病床急速扩增、住院/实习医师短缺、医病关系紧张等背景的影响下，在90年代之初,有些医院即开始任用具有护理背景的人员进行辅助性医疗工作，针对这类人员，各家医院称谓不一，常见的有临床护理专家(Nursing Specialist，NSP )、临床护理专家(Clinical Nursing Specialist ,NSP)、医师助理(Physician Assistant, PA)等等，所从事的执业内容也有一些的差异。

       对于专科护理师应如何培育，如何明订工作范围，对台湾的护理界来说是个新的课题。经过近20年的努力，台湾专科护理师在人才培育、与相关法规的订定与人员管理的制度化已有长足的进展。
进阶执业护理师的角色
      进阶执业护理人力(advanced practice registered nurses， APRN)可分两大类，ㄧ类是直接参与病人照护，这一类护理人力包括：执业护理师 (Nurse practitioner)、临床护理专家 (Clinical Nurse Specialist)、 证照助产护理师(Nurse Midwife )、证照注册麻醉护理师(Nurse Anesthetist)。另外，也有些进阶的护理人力是间接参与病人照护，这类护理人员包括:护理管理人员(Nurse Administrator)、护理教育人员(Nurse Educators )、个案经理(Case Managers)、护理研究人员(Nurse Researcher)。
进阶护理人力的管制会依进阶护理人员角色功能以及人口特性(老年人口、婴幼儿人口、育龄妇女的生育情况等等)来决定需求的人数，以及考虑医疗上的需求(如肿瘤照护、重症照护、缓和医疗等等)。
在美国的进阶护理人力指注册护士（RN）具有高等的教育与经验，具有进行评估、诊断、开立照护处方、给药与治疗以促进病人及其家人整体健康、舒适的资格。在台湾，1990年卫生署推动专科护理师制度，正式将专科护理师纳入护理人员法中。在2005 年正式将台湾专科护理师英文名称订为Nurse Practitioner 。台湾的专科护理师系由机构聘任之执业进阶护理师，其主要的任务在于与医师共同提供连续性及整合性的护理与医疗照护。进阶护理人力的发展都与医疗环境的变更、人口与医疗需求的改变有关系。


台湾专科护理师的人才培育

在台湾专科护理师的培育主要靠中央主管机构认定的内、外科专科护理师训练医院进行进阶的护理训练。早年各家医院自行培训专科护理师，实施的训练内容与规定不一，为使训练内容标准一致，卫生署公布专科护理师训练规范之标准课程，专科护理师的训练渐趋于标准化。另为促进专科护理师培训与执业环境质量，主管机关以实地访视及书面审查方式办理训练医院认定作业，专科护理师的培训机构必须为主管机关所认定之医院。
符合专科护理师训练资格者为专科以上，具三年以上临床经验。目前完训之规定为完成180小时规划的课程，以及504小时的实习课程，针对完训的规定则依主管机关公布之最新规定办理。
       台湾提供专科护理师专业培育的正式学位教育是在研究所中，2016年的甄审将认列研究所的课程，允许提具合格证明者参与专科护理师的甄试。未来，专科护理师的专业发展将鼓励专科护理师接受学士后的教育，以取得更高等的学位。       
台湾专科护理师的选材

完成专科护理师训练之护理人员依规定在进入执业前都必须接受中央主管机关所办理的甄审，以取得专科护理师证书。台湾专科护理师的甄审分两阶段进行：
第一阶段-笔试：考试内容包括内（外）科进阶照护、专科护理通论，每科目均以60分及格(2016年修订为通论至少50分以上，平均分数须达60分以上)，通过者始能参与第二阶段的考试。在考试分科的规定上，内科系中含小儿科，外科系则包含妇产科，考试内容会依应试者所选择的科别而有比重上的差异。
第二阶段-口试及实地考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，OSCE是以三位考官，包含医师、护理专家、专科护理师各一位进行评核，平均分数60分以上为及格，未通过者笔试成绩可保留2年，口试与实地考试通过始能领有专科护理师证照。
 
专科护理师甄审采OSCE作为实地评核的方法，是为了测试应试者评估病人、区辩诊断、临床推理决策、拟定照护计划与沟通等专科护理师应具备之核心能力。甄审是在考核专科护理师的核心能力包括：病史询问能力、沟通能力、身体检查能力、逻辑思考能力、健康问题之鉴别诊断能力、问题解决能力、技术操作熟练能力、关怀能力与伦理规范。针对口试是否能客观的反应专科护理师应具备之能力所做的调查结果如下。ㄧ般而言，口试委员与应试者对测验的满意度达八成以上，口试委员的满意度普遍高于受试者
在台湾取得证书的专科护理师，其证书有效期限为六年，期满每次展延期限为六年。实际从事专科护理师工作的人员必须接受持续教育以维持证照的有效性。继续教育与证书展延的相关规定则依主管机关的公告为准。
专科护理师角色与执业范围

专科护理师的角色包括:直接照顾者、咨询者、领导者、医疗团队合作者、医疗照护协调者、教育者。台湾专科护理师的工作领域在内科专科护理师部分包含：ㄧ般内科、小儿科、精神科、其他科，外科专科护理师部分包含:ㄧ般外科与妇产科。
       专科护理师学会针对专科护理师的执业内容进行调查发现，得到最高认同度的工作内容是”在医师的监督与共同合作之下执行医疗业务”、”详细记载病人的病历记录”、”依据病人症状和征象进行完整完病史收集及身体检查”，以上三项的认同度达到95%以上，其他认同度较高度的执业内容包括:”依据检验检查报告及病史资料，评估病人生理及心理的健康状态，并判断病人的健康问题”、"执行病人照护计划及评执照护成效"三项，认同度亦高达90%以上。 
根据专科护理师介入病人照护所得到的主要成效包括：
1.改善医病关系及减少对立纠纷
2.安抚病人和家属的情绪
3.促进连结病人需要的照护资源
4.加强对病人的卫教
5.增加病人对照护的满意度
6.增进病人不适症状的缓解。 
而专科护理师介入在照护成本上亦也其成效，其影响包括:
1.增加使用practice guideline，促进医疗照护
2.减低病人的再住院率
3.增进对病人的连续性照护
4.减少病人使用急诊的次数
5.减少病人的合并症  
专科护理师执业相关法规演进

       台湾专科护师制度的建立有其发展的背景，新的医疗专业建构必须有其法源的依据。专科护理师制度从1998年的甄审办法草案开始，到2003年「专科护理师培育计划暨执业规范建议书」，一路筚路蓝缕为专科护理师的执业寻求制度建构的基础。
2014年护理人员法第24条修正条文通过，针对护理人员业务规范如下:
ㄧ、健康问题之护理评估。 
二、预防保健之护理措施。 
三、护理指导及咨询。 
四、医疗辅助行为。
其中第24条第四款于条文中明订护理人员的业务包括在医师指示下执行医疗辅助行为。然医师法中有明订诊断、手术、麻醉、处方限定由医师来执行。但是专科护理师的业务范围，法律却无明文规定。在经过以下的共识与努力，作为研议的基础：
1.研考医师法、医療法、护理人员法及相关法规。
2.国内外文献查证结果
3.医师团体代表、医院团体代表、护理专业团体代表、法界代表、专科护理师代表组成之工作小组之共识。
4.不影响护理人员之业务为原则。 
专科护理师执行医疗业务之办法在修法历程中另一个需要澄清的是”监督”的意涵，医疗相关规范中并无监督一词，所以需要加以澄清，以及确认监督之责任归属。
在2015年10月台湾的卫生福利部订定了「专科护理师于医师监督下执行医疗业务办法」，并在全台举办说明会，订于2016年1月1日实施。

医护共管的管理模式
      专科护理师的管理在考虑执业规范与照护质量的前提下，目前是以”医护共管”为原则。在专科护理师执业的医院依规定须设置专科护理师相关行政委员会以审核照护标准规范。部分医院人员归属护理部门，部分医院则归属于医务部门。但是人员的考核必须由督导医师与护理主管共同负责。医护共管的原则植基于专科护理师执业内容多与医师执业范畴相关，而其训练与专业的发展又源于护理。
结语
随着社会变迁、疾病型态的改变、健康保险制度的实施，医疗生态亦随之发生很的大的变化。如何满足病患临床照护需求及达成照护质量的提升，善用人力资源，特别是护理人力资源就成为医疗界一个很重要的议题。专科护理师在医院中的定位，医疗系统对新的作业模式的因应，对于体系内的每一个人都有很大的冲击。
台湾专科护理师培训计划经过多次修订与进行培育规范后，专科护理师训练逐渐趋于一致。专科护理师制度已进入健全发展阶段，在执业规范制度化后，医疗服务将更能落实医疗团队分工，提高医疗照护成效，进一步为病人提供整合性的医疗保健服务，以提升医疗质量。
    「专科护理师于医师监督下执行医疗业务办法」的出台有着划时代的意义，透过此办法，专科护理师的执业范筹得以明确化，并得到适当的执业保障。而临床的照护也有所依循，进一步促进了整体的照护质量。
文章作者：蔡秀鸾




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